辅锅灭火事故案例分析

　　事故时间：2008年1月22日

　　事故性质：操作不当

　　事故原因: 总控岗位员工在DCS调整PRC-29阀门时，误将PRC29从31%关到3%，辅锅火咀红外监测器BE-341～345监测到灭火，电磁阀XV-341～345关死，将燃料气彻底切除。

　　事故经过:

　　2008年1月22日18：45，总控操作工杨震监盘发现蒸汽压力10.14MPa，想降低高压蒸汽压力到10.1MPa，减辅锅燃料气量，准备把燃料气阀PRC-29的阀位从31%关到30%，按完“3”键，接着按“0键”，由于“0”键没有按下去，就按“回车”键，误将PRC-29阀位关到3%（打数字键），造成辅锅联锁BS-341动作，辅锅灭火，蒸汽压力大幅下降，W/C联锁动作，按操作规程退守到稳定状态，稳定后开车，21：45合成塔产氨正常，影响生产3小时。

　　经验教训:

　　1、生产受控工作没有完全落实。主要是监控与确认不到位，在操作时，操作人员没有检查输入栏的阀位，就按下回车键，没有真正确认，没有严格落实“四有一卡”操作法。

　　2、员工责任心不强，人的行为受控没有到位。

　　3、克服不良操作习惯。

　　4、仪表尽量投自动运行。

　　5、结合本起事故处理经验与教训，组织员工培训，提高突发事故处理能力。

　　车间处理意见:

　　车间领导及直接责任人杨震在事故发生后，认识到自身工作存在的不足，给化肥厂2008年各项工作的开展带来不利影响，深感痛心。报请分厂进行考核，并愿意接受分厂的任何考核。