张家界市金秋煤矿顶板事故

        一、矿井概况
        矿井核定生产能力为12万吨/年。开采山西组三煤、石盒子组上层煤。矿井开拓方式为斜井开拓，分为－50m和－200m两个生产水平。 矿井“五证一照”齐全。发生事故在－74m水平上山。当向上掘进至6米时，遇到火成岩停止掘进。煤层赋存不规律，煤层厚度0-4米。工作面采用梯形木棚支护（巷道净高1.8米，净上宽1.4米，净下宽2.2米，棚距0.6米）。
        二、事故经过
        1月4日中班12时30分开始交接班。（调度室主任兼技术科长于金存安排了各作业点的工作，强调了各作业点应注意事项，要求杜绝空顶作业，使好护身板和前探支护及超前支护，并安排专职安全员盯面监督。带班队长汤汉兴又对3101等工作面的生产与安全要求作了具体安排）。14时，组长陈西安（遇难者）带领职工来到工作面，回采右帮煤，当回采到距平巷3米时，煤层厚度增加到4米左右，陈西安安排一名采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤，陈西安在棚梁下监护。20时05分，工作面突然发生冒顶，冒落的煤体与矸石推倒木棚，将陈西安埋于下方。装车工发现后，在组织本组职工抢救的同时，立即向调度室作了汇报。
        （胡士俊立即向矿调度室汇报，调度室主任于金存向当天值班的安全副矿长王献林汇报，王献林）当即启动了应急救援预案。矿长甘兆玉、总工程师公丕禄以及有关科室人员先后赶到事故现场，并在现场成立了抢救指挥部。 抢救中，首先是清理现场环境、加强支护，防止事故扩大，经轮流挖掘，21时左右将陈西安扒出。升井后，迅速送往临沂矿务局医院，经抢救无效死亡。
        三、事故原因
        （一）事故的直接原因
        在没有任何支护的情况下违章进入棚梁上刨顶煤，导致冒顶，冒落的煤与矸石推倒木棚，将陈西安埋于下方，导致机械性窒息死亡。
        （二）事故的间接原因
        1、死者陈西安违章指挥采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤，导致冒顶，造成事故发生。
        2、矿井贯彻安全规章制度不力，安全管理不细致、不扎实，管理水平低；盯现场制度落实不严格。
        3、职工文化水平低，业务素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。职工培训结合现场教学不够，实实在在的操作技能没有得到明显的改善和提高。
        4、习惯性违章是这次事故发生的根源。
        5、矿井火成岩侵入剧烈，煤层赋存极不规律，呈鸡窝状等不规则形态，布置正规回采面困难，多采取穿采式采煤方法，存在较多的不安全因素。
        6、作业规程针对性不强，执行不力，现场监管不到位，也是这次事故发生的重要原因。
        四、事故教训和采取的主要措施
        一是要克服管理干部中存在着工作不扎实、作风不严谨、执行制度不坚决、监督监察不到位、执行规程不力的问题。
        二是要在职工培训上下大功夫，要结合矿井实际开展培训工作，不流于形式，注重效果，努力提高职工素质。
        三是安全管理工作的重心放在现场，跟班管理干部、安全监察人员必须盯头盯面，坚持矿领导干部8小时跟班和24小时值班制度，及时发现和制止违章行为。
        四坚决执行好隐患排查治理制度，关口前移，隐患整改坚决做到“六不放过”和“五落实”。五是优化矿井采区设计，严格安全技术措施和作业规程审查，增强规程措施的针对性和可操作性