竹溪县轿顶山煤业有限公司轿顶山煤矿“5·16”顶板事故调查报告
2014年5月16日9时许，竹溪县轿顶山煤业有限公司轿顶山煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失93万元。事故发生后，竹溪县政府副县长李晋带领有关部门立即赶到事发现场指挥救援、善后及事故前期调查工作。
受湖北煤监局委托，依照国家有关法律法规的规定，竹溪县政府成立了以县政府副县长李晋为组长，政府办副主任、安监局长段传立、政府办副主任刘满东为副组长，县安监局、监察局、公安局、总工会等相关部门人员为成员的事故调查组，并邀请竹溪县检察院参加，对事故进行了调查。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
竹溪县轿顶山煤业有限公司轿顶山煤矿位于竹溪县十八里长峡管理局双桥村境内，属有限责任公司。公司董事长李孝芝为法人代表。公司只有1个生产经营实体，即轿顶山煤矿。该矿始建于1986年，原设计生产能力为3万吨/年。2012年6月完成技改，并通过竣工验收，依法办理了相关证照。现有在册职工120人。井下劳动组织采用一班制作业，即8时至16时。
（一）证照情况
采矿许可证C4200002010121120101231，有效期：2013年7月22日至2014年7月22日；安全生产许可证（鄂）MK安许证字[20120690号]，有效期：2012年7月10日至2015年7月10日；营业执照注册号420300000159302，有效期2014年7月22日；矿长许安全持有矿长资格证MK4203A0485和矿长安全资格证12242010000659，有效期均为2012年10月至2014年9月。
（二）安全管理机构
轿顶山煤矿共有矿级领导6人。李孝芝为煤矿实际控制人、法人代表；矿长许安全主管煤矿全面工作；副矿长黄作佑分管安全工作；副矿长刘玉堂分管技术工作；副矿长邹垚分管生产工作；副矿长杜明凡分管机电工作。煤矿成立了安全领导小组，下设安全科。经培训持证特殊工种人员25人，其中，瓦斯检查员6人，专职安全员4人。
（三）开采条件
顶板为二叠系上统吴家坪组灰岩段底部的泥质灰岩、隧石灰岩。煤层以上岩石依次为：泥质灰岩，呈深灰色、灰黑色，中厚层状，可见煤屑包裹体，含腕足类化石，是矿井含煤段的对比标识；隧石灰岩，呈灰色、深灰色，薄--中厚层状，细微晶结构，含大量的隧石灰带或结核，偶见炭屑；细晶灰岩，呈灰色、深灰色，中厚层状细晶结构，局部为微晶结构，含较多的隧石条带或结核；细晶灰岩，呈浅灰色，局部为灰色，厚层状，细晶结构，含浅灰色、灰色隧石结核。厚4.54--6.29m，平均5.3m。走向250°--290°，一般260°左右，倾向160°--200°，一般170°左右，倾角8°--12°，一般10°左右。
底板为二叠系上统吴家坪组含煤段的铝质砂质泥岩或炭质泥岩。煤层以下岩石依次为：粉砂质泥岩，呈深灰色、紫红色，风化后呈褐黄色、灰色等杂色，含菱铁质结核及植物化石，偶见黄铁矿结核，局部地段煤层底板为铝质泥岩或炭质泥岩。厚0.18--4.57m，平均1.81m。其走向、倾向、倾角与顶板基本一致。
矿区内可采煤层厚度变化较大，矿井所见煤层0.60--1.81m，平均煤层厚度0.88m，煤层倾角10°左右。煤层呈大的透镜体，可采地段沿走向长度可在20m至600m以上，倾向延伸据详查资料最大应在500m之内。煤层厚度大小及延伸与煤系地层厚度关系不明显，主要受舒缓褶皱控制，顶板窿起或底板凹下之处，常是较厚煤层所在。
该矿采用平硐暗斜井开拓方式，顶板稳定性好，开采过程中巷道无支护。矿井排水为自流，矿井涌水量一般很小，正常涌水量3--5m3/h，最大涌水量10m3/h。
2012年矿井瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井。
（四）生产系统
1.开拓方式
矿井采用平峒暗斜井开拓，矿井共有三个水平，现开采水平+1728m为第一水平。主平峒标高+1770m，风井平硐标高+1880m。第一水平（首采工作面）为+1728m水平，第二水平为+1714m水平（正准备延伸），第三水平为+1695m水平，已掘进280m。采用走向长壁后退式采煤法，全部垮落法管理顶板。
2.提升运输
矿井主平硐采用防爆柴油机车运输，暗斜井采用JTKB1.0×0.8-30提升绞车串车提升，工作面采用刮板输送机运输。
3.通风系统
矿井通风方式为中央并列式通风，主平硐进风，风井回风。通风方法为机械抽出式。风井安装两台FBCDZ-6-№12B型防爆通风机，一台工作，一台备用。矿井总进风量1030m3/min，总回风量1080m3/min。
4.供电系统
供电由主平硐口、+1770m水平运输大巷、中央变电所，向提升绞车、+1728m采煤工作面、+1695m掘进工作面及准备开始延伸+1714m水平供电。
5.排水系统
矿井水集中至三阶段平巷（+1695m水平）对侧的水仓，经水泵抽至+1770m水平的主平峒排水沟，自流出井外。
6.安全监控系统
矿井安装了KJ325型安全监控系统，地面建有监控中心室。共设置CH4传感器7个，风速传感器2个，设备开停传感器5个，风门传感器2个，监控系统运行正常。
7.采煤方法
+1728m回采工作面采用走向后退式采煤法，全部垮落法管理顶板。工作面采用单体液压支柱支护，排距为1.0m，行距为0.8m,最大控顶距5m，最小控顶距3m。采用密集支柱切顶。
（五）事故地点概况
事故地点位于+1714m阶段平巷迎头5—6m处。该阶段运输平巷布置在煤层底板中，高2.2m,宽2.4m，煤层厚0.5--0.8m，顶板为泥质灰岩、隧石灰岩，底板为铝质砂质泥岩或炭质泥岩。2012年3月开始施工，已掘进150m，2012年6月停工。距巷道口50m左右采用了锚网支护，其余100m因顶板较好，除局部采用直径100mm钢管进行单柱支护外，其它部分巷道未进行支护，基本属裸巷。5月14日，该矿已发现事故地点顶板出现了一块长2.4m、厚0.2m的伪顶，因局部下沉，形成了约一手指宽的裂缝，前后近20m的巷道内因大部分巷道未及时支护，局部已发生小范围冒顶和片帮，有碎石、煤散落在巷道内。事故发生当天，该矿安排2名工人准备对下沉的顶板支护后再进行巷道延伸。
（六）安全监管监察情况
轿顶山煤矿于2013年12月20日自行放假。节后，按照竹溪县安委会《关于认真做好煤矿春节期间停工检修和节后复工工作的通知》（溪安委字[2014]1号）文件要求，于2014年2月25日提交了《轿顶山煤矿灾害预防和处理计划》和《轿顶山煤矿2014年生产工作计划和安全措施》等相关复工资料及打开井口开展隐患排查申请，3月10日县安监局对该矿下达了同意打开井口进行安全隐患排查整改的通知。该矿按要求向安监局提交了隐患排查报告，经过10天的排查整改，2014年3月20日,该矿提交了复产申请。3月25日,县安监局会同十八里长峡管理局对该矿进行了节后复产验收，基本达到节后复产条件。3月26日,县安监局和十八里长峡管理局在对该矿进行节后复产验收过程中发现的安全隐患下达了责令限期整改指令书（溪煤安监责字[2014]06号），责令该矿对存在的问题认真整改。4月24日，县安监局会同十八长峡管理局对该矿存在安全隐患整改情况进行了复查，下达了整改复查意见书（溪煤安监管复查[2014]01号）。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故经过
2014年5月初，该矿计划对+1714m阶段平巷进行延伸，5月14日8时10分，安全副矿长黄作佑和瓦检员邹啟福入井，对+1714m阶段运输平巷进行了察看，发现巷道因空顶、空帮、未及时支护，存在局部小范围冒顶和片帮，有碎石、煤散落在巷道内，距巷道迎头5—6m处，有一块长2.4m、厚0.2m的伪顶，因局部下沉，形成了约一手指宽的裂缝，在巷道延伸前，需对巷道进行锚网支护和清理碎石工作。
5月16日，煤矿安排对巷道进行锚网支护和清理碎石前的准备工作。2014年5月16日7时许，瓦检员邹啟福提前入井对当天作业地点进行瓦斯检测。班前会后，8时许，刘德国入井，随后，安全副矿长黄作佑入井，黄作佑和刘德国入井后在+1714m巷道口与已等在那里的邹啟福汇合，一同进入到距+1714m巷道迎头5—6m处看罢现场后，黄作佑对出现裂缝的顶板用钢钎进行了敲帮问顶，黄作佑认为顶板暂时不会冒落。黄作佑让邹啟福和刘德国待在安全的地方，不要盲目处理顶板，等乔日弟、黄志武把支护的坑木运到后，用坑木对巷道进行临时支护，临时支护完成后再开始碎石清理和锚网支护工作，安排完毕后自己到巷道口打电话询问坑木运送情况。
邹啟福和刘德国在距巷道迎头40m左右的安全地方待了几分钟后，邹啟福叫刘德国一同出去看材料运送情况，刘德国不愿出去，邹啟福就向巷道出口走去，约9点多，当邹啟福走到离+1714m巷道口不远时，突然听到“啪”的一声响，便喊了黄作佑一声后，迅速跑回刘德国待的地方找刘德国，没有看到刘德国，只看见前面巷道有一矿灯亮着，过去一看，看到一块长约1.5m、宽0.6m、厚0.2m的石块压在刘德国的后背、大腿，当时刘德国脸朝下压在石块下面。黄作佑听到邹啟福的喊声后，也迅速跑回巷道内，和邹啟福两人把压在刘德国身上的石块掀开，喊刘德国，刘德国没有任何反映，俩人就把刘德国翻了个身，对其胸口进行了探试，发现刘德国已没有了心跳。
（二）事故救援及善后情况
黄作佑见刘德国伤势严重，立即跑到+1714m巷道口给矿长许安全打电话报告情况，在打电话时，乔日弟和黄志武也来到+1714m巷道口附近，黄作佑喊他们2人一起来到出事地点，同邹啟福一道把刘德国送出井。10时许，矿长许安全赶到了主井口，许安全确认刘德国已死亡后，立即向公司董事长李孝芝报告了事故情况。
李孝芝向十八里长峡管理局和县安监局进行了报告。有关单位按程序进行了上报。
5月16日晚12时许，在县公安局、监察局、安监局、总工会和长峡管理局等单位的协调下，遇难矿工家属与轿顶山煤矿达成了赔偿协议。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
+1714m阶段平巷未及时支护，存在离层伪顶；工人在没有采取任何安全措施的情况下违章冒险处理伪顶，顶板冒落，工人被冒落的伪顶砸中，当场死亡。
（二）事故的间接原因
1.技术管理不到位。矿井编制的作业规程和安全防范措施对采掘作业面、巷道出现的破碎顶、帮危岩（煤）现场处理过程技术要求和防范措施不具体，操作性、针对性不强。
2.基础安全管理不到位。+1714m作业场所无安全员对安全生产进行现场指导，工人违章作业无人监管。
3.安全教育培训不全面、不到位。当班班前会内容不具体，无针对性；从业人员中未全员参加岗前安全教育培训现象，安全意识和自我防护能力不强，存在违章作业现象。
4、装备配备不合理。对采掘工作面顶板处理装备配备不合理，长短杆未同时配备。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
四、责任划分及处理建议
1. 李孝芝，轿顶山煤矿法定代表人，煤矿企业主要负责人。未认真履行安全生产管理职责，督促检查煤矿安全工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处2万元的罚款。
2.许安全，轿顶山煤矿矿长。未认真履行矿长职责，安全管理不到位，隐患排查治理工作不及时，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处2万元的罚款。
3. 黄作佑，安全副矿长。作为带班矿长，在工作期间未认真履行安全管理职责，现场管理不到位，对可能冒落的伪顶危险性防范措施不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条
（一）项的规定，建议处1万元的罚款。
4.竹溪县轿顶山煤业有限公司轿顶山煤矿，未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，导致发生死亡1人的顶板事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款第（一）项的规定，处20万元人民币的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第（一）款的规定，暂扣安全生产许可证，责令停产整顿。
五、防范措施
1．竹溪县轿顶山煤矿要认真吸取“5.16”事故教训，召开事故分析会，举一反三，全面查找安全管理和现场处理措施中存在的漏洞，及时补充和完善；迅速对所有采掘作业面配备处理顶板的专用长短钢钎和其它安全作业装备。
2.加强顶板管理，根据井下地质情况，编制切实可行的顶板支护方案，严格按照《安全专篇》要求及时采用金属材料对巷道进行支护，严禁空顶、空帮作业。认真落实敲帮问顶制度。
3.加强从业人员的安全教育培训工作力度，制定有针对性的安全教育培训计划，落实全员安全教育培训，重点加强一线管理，要让所有从业人员掌握本岗位技能和各种隐患的处理措施，增强职工安全意识和遵章守纪的自觉性，提高管理人员的管理水平和工人自我保护能力。
4．切实加强现场安全管理。严格执行领导干部下井带班制度，安全员跟班制度。重点作业场所要安排专人现场监督指挥，督促从业人员严格按照作业规程和操作规程施工，杜绝冒险蛮干。
5.十八里长峡管理局及县安监部门要认真吸取本次事故教训，举一反三，进一步加强对煤矿生产安全的监管工作力度，严格落实隐患排查治理各项要求，防止类似事故发生。