安全认知虽有限 规程完善要及时

　　2007年7月13日，宝山钢铁股份有限公司宝钢分公司炼铁厂高炉分厂二高炉在更换曲损风口时，蒸气、封泥和部分红焦喷出，导致7人不同程度灼伤。

　　一、事故经过

　　2007年7月13日，宝钢分公司炼铁厂高炉分厂2号高炉生产中，炉墙黏结物脱落导致33号风口和周边7个风口曲损。4时38分紧急休风，即高炉停止向炉内鼓风和泄压，采用通冷水降低风口温度和烧氧气清除风口前端渣铁的办法更换了除33号风口外的另7个曲损风口。8时45分，33号风口经过四次拉拔和通冷却水开闭常规操作，仍未将其拉出。9时，采用烧氧气清除风口前端渣铁的办法，继而通水冷却，并通知33号风口处人员撤离。随后31、37、38风口和33号风口瞬间喷出蒸汽、封泥和部分红焦，导致7人被不同程度灼伤。

　　二、事故技术分析

　　考虑到高炉冶炼安全技术较为专业与复杂，为了全面、客观、公正地查清事故原因，事故调查组组织了冶金行业专家进行技术分析，得出如下结论:

　　(一)高炉在高温高压下将矿石冶炼成为铁水，风口设备不可避免要损坏，如曲损。通常风口设备的使用寿命只有一年左右。因此更换风口的作业是高炉生产维护正常的作业。

　　(二)本次更换风口在拆卸风口作业中采用通冷水降低风口温度(纯铜材质风口在温度降低后体积收缩，有利于拆卸)和烧氧气清除风口前端渣铁的办法是高炉维修通常采用的办法，国内其他厂对于难拆除的风口也采取相同的办法进行处理。

　　(三)本次发生事故的原因是33号风口多次烧氧气作业，由于从炉外无法观测烧氧作业对风口本身的损坏，而实际风口前端已被氧枪严重烧损，造成冷却水通水后短路直接进入炉内，遇高温红焦快速汽化，在炉内积聚后瞬间释放，使蒸汽、封泥和红焦从风口喷出。此次风口曲损严重，更换风口不顺利，操作人员难以发现。

　　(四)二喷岗位规程“安环规定细目”规定:“更换破损风口通水前，当班组长通知所有人在风口前作业人员暂时离开，不能站在风口正面。“该规程末要求通知其它风口作业人员也要一并撤离，是事故扩大的主要原因。据查该规程是1985年9月宝钢开工初期从日本君津炼铁厂引进的，该规程虽作了多次修改，但此方面的内容始终末变。事故前宝钢高炉从未发生过蒸汽、红焦从其它风口喷出的情况，在与君津等国外高炉多次交流中得知也末发生过此类情况。从此次事故发生的情况看，生产管理、操作人员对此类情况认知不足。

　　综上所述，“7•13”事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制，管理和操作都符合，因此，专家调查组认为是一起意外事故。

　　三、事故原因与性质分析

　　(一)直接原因
　　由于烧氧作业造成33号风口破损，通不冷却过程中冷却水通过该风口破损处进入炉内，遇到高温红焦快速汽化，使蒸汽、封泥和红焦从 31、33、37、38号风口喷出，喷溅在生产操作和检修人员身上，造成多人灼伤，是事故的直接原因。

　　(二)间接原因
　　33号风口曲损严重，风口烧损部位在炉内，操作人员难以发现，现场负责人也未组织其他风口作业的人员离开，是造成多人灼伤的间接原因。

　　(三)主要原因
　　“7•13”事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制，对该种情况认识不足，是事故发生的主要原因。

　　因此，调查组认为，该起事故属生产安全非责任事故。

　　四、事故防范和整改措施

　　宝钢分公司要认真吸取本起事故引发的教训，对容易引起安全生产事故的各种情况制定防范预案，对操作规程进行补充，进一步完善作业规程。