炼钢厂2007年“11.9”烫伤事故

       1、事故简要经过
        2007年11月9日12时20分，炼钢厂连铸作业区3＃机组丁班进行3＃机开机，浇铸第四炉时中间罐水口发生絮流现象，机组人员进行中间罐水口更换工作，第五炉上机后，将第四炉关死转大包转台浇第五炉钢，开流一分钟后，看到中间罐水口浇铸正常时，机长廉某与Ⅰ流浇钢工田某配合处理Ⅰ流悬挂，田某将摆槽打到钢流上引导钢流流向，廉某用小氧枪处理悬挂（时间在5秒钟左右）。14时20分左右处理完后，田某将摆槽打走，使钢流正常向结晶器内浇铸，大约4、5秒钟后Ⅰ流结晶器少量溅出的钢水和气浪将田某的面部烧伤，送中心医院救治，后转沈阳医大一院治疗。
       2、事故原因分析
        直接原因
        浇铸第四炉时发生絮流现象，机组人员对中间罐水口进行了更换，将第四炉关闭转大包转台浇第五炉钢，开流一分钟后，看到中间罐水口浇铸正常时，田某打摆槽停止钢水流向结晶器内，机长廉某与Ⅰ流浇钢工田某配合处理Ⅰ流悬挂（时间在5秒钟左右），当时台面上有残存的保护渣等杂物，14时20分左右Ⅰ流悬挂处理完后，田某打摆槽使钢流正常向结晶器内浇铸，3秒钟左右喷出的气浪携带少量钢水溅出将田某脸部及右眼灼伤。经分析，由于生产节奏非常快，在几十秒的时间内完成了更换水口、打摆槽、处理悬挂等一系列操作，这样就导致异物掉入结晶器钢水内，潮湿异物遇高温钢水产生气体在结晶器内急剧膨胀，导致气浪携带少量钢水喷出。为此，事故调查组一致认定这是导致事故发生的直接原因。
        间接原因
        （1）、浇钢工田某是2006年4月1日由劳务工转为正式工的，个人防护意识薄弱，虽然佩戴了浇钢镜，但浇钢镜没有真正起到防护作用。
        （2）、这起事故的发生反映出炼钢厂在连铸高节奏作业情况下，相应的技术和安全规程没有进行有针对性的补充完善，同时对员工在自我防护上的安全教育上还存在薄弱环节，是导致事故发生的管理原因。
       3、事故教训与启示(或预防措施)
        （1）、炼钢厂要继续深入的开展隐患排查工作，在工艺、设备设施上要加大排查力度，发现隐患立即整改，不能整改的立即上报公司，公司相关部门给予专业支撑；
        （2）、炼钢厂要深刻吸取教训，对这种从未发生，但后果如此严重的事故，做到举一反三，立即组织一次安全培训，对员工进行安全教育，要求教育要有针对性、要有突出性、要有时效性，避免此类事故重复发生。
        （3）、炼钢厂要进一步完善技术、安全操作规程，针对处理絮流、悬挂等工作，制定出切实可行的安全操作规程，并对员工进行宣贯教育，保证安全生产的顺利进行。