安全监护过程失效,引发伤亡事故

  事故经过:
  2009年9月2日上班后,根据酒钢(集团)公司生产指挥控制中心动力能源处下发的“北区变电所10KV母联微机保护改造,后台信号完善”周检修计划,酒钢(集团)公司动力厂供电部继电保护班主操郭某按《动力厂供电电业安全工作规程》3.2工作票制度要求填写了《动力厂第一种电气工作票》。
  8时40分许,该工作票由检修工作班成员张某送往动力厂供电部生产控制室,经控制室主操陈某某审核、编“512”号后签发执行。随后,张某拿着编号为“512”的《动力厂第一种电气工作票》从一总降二楼到三楼,将工作票交给了班长冯某,冯某看完工作票内容后,换上劳保防护用品,带着工具,领着本班的王某,黄某某,张某,刘某某,李某某于9时25分到达北区变电所院内,冯某和王某2人一同上到三楼的配电值班室,将编号为“512”的《动力厂第一种电气工作票》交给左某某办理工作许可手续,左某某拿到工作票后,给供电部生产控制室的陈某某打了电话,对工作内容进行了确认。左某某在对工作内容确认后,带领伏某某到一楼库房拿上验电器和绝缘手套,到高压室将验电器连接好,把验电器的报警开关打开,拿着验电器在10KV电抗器与大容量开关柜之间的带电体上进行了验电,验电器发出“有电危险”的声光报警。随后,左某某拿上接地线,伏某某拿着验电器一同到10KV母联1018断路器柜后,将验电器,接地线放在地上,便开始检查10KV母联1018柜小车与1047柜小车的位置,经查,1018柜小车与1047柜小车已经在试验位,于是,左某某拿了两个标有“禁止合闸”、“在此工作”的工作标示牌后,将工作标示牌挂在了1018柜的前面。然后,左某某和伏某某绕到1018柜后面,打开1018柜的下柜门,由左某某做监护人,伏某某进行验电工作,在对三相电路验电后伏某某说:“没电”,左某某便将接地线递给了伏某某,伏某某接好接地端地线后,用手拿起接地线的另一端开始放电,在放电的一瞬间,左某某看到一个火球飞出,听到伏某某喊叫了一声,自己手里拿的工作票及头发、裤腿同时被弧光烧着。此时,在三楼值班室等候的工作班成员冯某、王某等听到一声巨响,立即下楼赶到高压室,看见值班长左某某一瘸一拐哭着从高压柜后走出,工作班人员冲到高压柜后,发现l0kv母联柜后面着火,值班员伏某某身上也着火了,立即拿灭火器将火扑灭,并立即拨打6711120急救电话。9时50分许,救护车到达现场将左某某和伏某某送往酒钢医院救治,伏某某经抢救无效,于2009年9月4日12时20分死亡,左某某受轻伤,目前正在治疗中。
  事故原因及性质:
  1、直接原因
  当班值班长左某某,作为变电所工作许可人和安全监护人,未认真监督、履行“停电、验电、接地线”的工作程序,在伏某某说“没电”的情况下,误认为I0KV母联1018断路器柜下部不带电,未尽到工作许可人的安全管理职责,致使挂地线的工作条件确认及安全监护过程失效,是导致此起事故发生的直接原因。
  2、间接原因
  当班值班员伏某某,在做安全措施过程中,工作责任心不强,未正确使用操作验电设备,是导致此起事故发生的间接原因。
  3、事故性质
  这是一起责任事故
  预防措施:
  l、酒钢(集团)公司动力厂要深刻吸取事故教训,以此为戒,积极开展事故反思活动,并在全厂通报此起事故。
  2、有针对性的开展专项安全知识培训,加强从业人员安全教育,增强从业人员自我安全防范意识,在全厂开展学规程、讲规程、守规程等安全活动,进一步提高职工安全素质,防止类似事故再次发生。
  3、酒钢(集团)公司动力厂要进一步深入开展反“三违”活动,认真落实安全检查制度,各作业现场要结合实际,做到举一反三,提高职工的安全意识和遵章守纪的自觉性,坚决杜绝违章冒险作业。
  4、组织职工进一步开展危险源辨识工作,加强对危险区域监督检查,及时消除事故隐患,杜绝同类事故再次发生。