严重违章 火球喷出引发灼烫事故

　　事故经过：
　　2009年10月7日上午10时30分左右，攀钢集团矿业有限公司兰尖铁矿汽运车间职工张某某(女，35岁，电气焊工，工龄和本工种工龄均为17年，中专文化，群众)与郑某(男，37岁，汽车电工[持有电气焊操作证3年]，工龄和本工种工龄均为18年，中专文化，群众)按照班长安排,对251#生产矿用车(3307)柴油箱裂纹进行焊接作业(该裂纹位于柴油箱观察孔右方平行处，裂纹长约50mm)。两人在开展完KYT活动后，由修理工温某某、刘某某开始放油。因油箱底部螺丝为防盗做了点焊，温、刘二人即将油箱观察孔螺栓拧松，让柴油自行溢出，放油持续到12时30分左右，张某某与郑某打开观察孔见油面已降至裂纹下方(油面距箱底140mm)，即开始在裂纹上进行焊接作业，第一次焊接完成后，张某某感觉焊接质量不理想，又去割下一块铁板盖在裂纹上(铁板下方距箱底90mm)进行补焊。13时40分左右，柴油箱观察孔处突然发出一声爆破声响，并伴随一团火球喷出，将站在观察孔右侧正在作业的张某某烧伤，在施救中郑某双手轻微烫伤。
　　事故原因：
　　1、直接原因
　　1)伤者张某某违反员工制度和《3307型车维修手册》的规定，在油箱未放空、并未进行彻底清洗的情况下开始焊接作业，违章操作、冒险蛮干，是造成此次事故的直接原因。
　　2)互保对子郑某某知张某某违章作业，不仅未让张停止作业，且共同冒险蛮干，是造成此次事故的又一直接原因。
　　2、间接原因
　　1)修理工刘某某、温某某违反《3307型车维修手册》规定的放油处置，也未对最终放油情况进行确认，是此次事故的间接原因。
　　2)班长郭某某和组长敬某某对现场作业监督、检查不到位，对职工日常工作中习惯性违章、冒险作业制止不力，班前会和KYT活动流于形式，是造成此次事故的管理原因。
　　3)汽运车间对现场作业监督管理不够，忽视现场安全管理工作，对违章操作、危险作业方式查找不力，对职工安全意识教育不到位，是造成此次事故的又一管理原因。
　　3、事故性质
　　本次事故是一起因严重违章引发的责任事故。
　　预防措施：
　　1、加强职工安全意识教育和安全技能培训，努力消除人的不安全行为。
　　2、严格执行操作规程和《3307型车维修手册一对油箱处理的管理规定》，严禁违章作业。
　　3、加强作业现场的安全管理工作，严肃查处违章作业和冒险蛮干行为，按要求开展“KYT”活动，认真查找作业现场的危险因素，防止潜在危险对人的伤害。
　　4、立即开展“反违章”活动，切实纠正和杜绝日常作业中存在的违章操作、冒险蛮干等行为。
　　5、兰尖矿各级领导干部、职工要围绕：如何切实履行好“一岗双责”、自己的安全职责到底是什么?如何落实到位?等问题进行深刻反思。