钢水喷炉，四死一重伤

　　事故经过：
　　2009年1月16日23时，胶州市青岛华冶铸钢有限公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电融化。17日3时40分，第1炉钢水融化完毕，存放于3号保温炉中，接着融化第2炉。融化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班主任李某的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定的大块铸件冒口料(直径750mm，高度600mm，重量约2.5吨)吊至炉口旁，在由李某和炉前操作工纪某2人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李某安排行车司机从3号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪某配合倒入1#电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受到顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。
　　事故原因：
　　1、直接原因
　　1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李某却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水，铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。
　　2、间接原因
　　企业的管理原因：一是安全生产主体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低;二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业;三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力;五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。
　　政府及相关工作部门的监管原因：一是马店镇人民政府安全生产监管人员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和经济社会发展的关系;二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢企业未建立安全生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了《责令改正指令书》，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改;三是在安全生产投入，机构建设等工作抓的不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就存在安全隐患，导致事故的发生。
　　预防措施：
　　1、要认真抓好“治隐患、保安全”专项行动，督促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。按照安全事故“四不放过”的原则，加强企业安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律、法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落实。
　　2、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级部门的安全意识。要开展建设项目安全设施“三同时”情况的督察工作。
　　3、乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。
　　4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的安全隐患能及时上报并能得到彻底整改。
　　5、切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理水平，鼓励企业开展ISO14000体系认证和安全评估工作。
　　6、加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造项目的审查。