沙坝未打牢致铁水渗漏 出铁口下方停车遭灼烫

        事故经过：
    2006年5月23日1时左右，山东球墨铸管公司1号350立方米高炉炉前丙班放第二炉铁水。当1号出铁口放铁完毕正向3号出铁口放铁时，通向2号出铁口的铁水沟沙坝突然渗漏并流向2号出铁口下方，将停在下方的济钢鲍德汽运公司鲁A58225号铁水车烧坏，驾驶员张××（男，35岁，高中，三级安全教育）灼伤致死。
    事故类别：灼烫
    事故经济损失：67.9万元。
    事故原因分析：
    经调查分析，造成事故的原因主要有以下几个方面：
    （一）人为原因
    1.铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李××违反了《铸管公司350高炉工艺技术规程》第4.2.2.1.7条款“上好大小砂坝闸板，不得有缝隙，沙子较湿要烘干”的规定，致使沙坝未打牢造成铁水渗漏，这是造成事故的直接原因。
    2.铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李××班组安全日检查不到位，对铁水沙坝的质量未进行检查确认。
    3.汽运公司驾驶员张××未将车停在安全位置，造成驾驶室处在2号出铁口下方。
    （二）管理原因
    1.铸管公司2004年8月2日制定了“350m3高炉铁水罐运行程序及预控预案”制度，当时1号350高炉1股南头有应急罐不能进车；小火车停止运行后，南头可以进车，但规程未作修改也没有告知汽运公司。
    2.铸管公司未对沙坝制作制定明确的技术规范要求，而且未对职工进行培训。
    3.铸管公司、汽运公司都制定了各自的铁水运输管理制度，但双方对作业现场的衔接确认不够。
    4.铸管公司、汽运公司对双方作业人员安全教育培训不够。
    预防措施：
    （一）铸管公司要深刻吸取事故教训，一是结合生产实际立即对所有的安全规程、预案预控书的有效性、符合性进行检查、修改，尤其是对铁水沙坝的制作制定明确具体的技术规范，并加大炉前工的培训力度，防止类似事故的重复发生；二是进一步强化协同作业的管理力度，完善现场铁水调运制度，明确职责，责任落实到人，确保铁水作业现场的衔接确认；三是加大职工的安全培训及生产现场安全检查力度，严查违章违纪行为。