化机部阮修柏被高压电弧灼伤事故

一、事故经过
　　2009年7月21日上午10：00左右，化机部防腐班作业人员李卫国、邓绍红、张富国接通知对有机事业部至PVC院墙管架上新配蒸汽管道进行保温作业，项目负责人冯木超办理了登高作业证，作业证上的危害辨识措施写明“防高空坠落，系好安全带”，而对于管架上方有10KV高压线由于疏忽未列入危害辨识内容。票证办好后由于种种原因上午未进行作业。
　　下午16：05左右开始准备作业，原指定作业负责人李卫国下午休息，由邓绍红任作业负责人（未重新在票证上作业负责人栏内签字），现场增加了两名作业人员阮修柏和张祥应。项目负责人冯木超当时未到场进行作业前安全教育，事业部监护人裴丰当时正在为检修人员准备防暑降温用品。当时邓绍红、张祥应在管架上保温，张富国在地面负责转运保温棉，阮修柏则在管架上往上拉保温棉，在向上拉保温棉过程中阮修柏左肩部不慎接近上方10KV高压线，引发高压放电反应，致使电弧将其左肩部位灼伤，人随即倾倒，幸亏系好了安全带使其未坠落地面，现场其他人员迅速将其救下并迅速送往医院进行抢救，经过观察，目前伤势稳定，属轻伤。
二、原因分析
　　（一）直接原因：
　　1、人的不安全行为：（1）化机部作业人员阮修柏自我防护意识不够，危险因素辨识不清，没有辨识出作业上方的高压线缆而盲目作业；（2）项目负责人冯木超在办理作业票证时，没有对现场危险因素进行详细的分析，票证办理不详细，危险辨识不清楚，也未采取有效地防范措施；（3）现场监护人裴丰对现场作业人员监护不到位，对现场危险因素没有很好的进行分析，导致作业人员盲目作业时未得到及时制止。
　　2、物的不安全状态：此条从阳合岭至五码头煤场的10KV高压线缆离作业者所处的管架距离较近（1米5左右，在建设PVC项目之前就一直存在）。
　　（二）间接原因：
　　1、事业部对票证办理把关不严，现场危险源辨识不详细，作业人员签字不规范。
　　2、作业前安全教育不到位，项目负责人、作业人员、监护人对防高压电弧认识不充分。