武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿“11·6”火灾事故调查报告
2016年6月21日13时40分，泊头市益和冶金机械有限公司（以下简称益和公司）发生一起灼烫事故，造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失500余万元。
该起事故发生当天共造成7人受伤，依据有关法律法规，泊头市政府成立调查组进行了调查。因在一个月内有5名伤者医治无效死亡，事故等级上升，沧州市人民政府按照有关规定，重新成立泊头市益和冶金机械有限公司“6·21”较大灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安全生产监督管理局牵头，成员单位有市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验，调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及工艺流程概况
（一）事故发生单位概况。
泊头市益和冶金机械有限公司（以下简称益和公司）成立于2008年6月27日，营业执照注册号：130981000009024，经济类型有限责任公司，经营地址位于泊头市经济开发区（同河北绿茵千里环保科技有限公司、沧州奥凯汽车零部件有限公司在一个厂区内），法定代表人王振升，注册资本200万元，公司执行董事王振升兼任公司经理，股东刘凯任监事。该公司固定资产原值421万元，下设铸造和机加工车间各一个，铸造车间主任胡青松负责该车间的安全生产工作，员工19人，主要产品为轧辊铸件，年销售额1000余万元。
（二）工艺流程情况。
该企业主要采用卧式离心铸造工艺生产铸件。其工艺流程是将金属熔融液体浇入旋转的模具中，使金属液体在离心力的作用下充填模具、凝固形成铸件。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2016年6月21日12时30分左右，益和公司法定代表人王振升、铸造车间主任胡青松带领毛同行、曹均州、金培有、王乐峰、林金旺、张瑞虎等6名工人开始试制一种新型复合轧辊（即用两种不同成分的金属铸成）。炉工毛同行负责操作电炉熔炼金属、王乐峰负责操作桁车吊运装满金属液体的钢包、张瑞虎负责操控离心机、曹均州负责稳定钢包、金培有负责摇动钢包浇铸。13时40分左右，在浇铸完第一包合金金属液体、第二包普通金属液体约剩余50公斤左右时，因高速旋转导致自行设计制造的工装模具侧盖连接耳处开裂，高温金属液体在离心力的作用下突然外泄，致王振升、曹均州、金培有、胡青松、王乐峰、林金旺、张瑞虎7人烫伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，益和公司刘清迎听到现场人员呼救后，急忙赶到现场组织抢救，拔打了120急救和119火警电话，先后安排司机蒋志保、会计戈洪芬等人把伤员全部送至沧州市二医院救治。当天张瑞虎转至北京304医院救治；第二天，曹均州、金培有、王振升转至天津第四医院救治，胡青松、王乐峰、林金旺转沧州市中心医院救治，王乐峰后又转至北京医院。曹均州、金培有经医院救治无效分别于6月30日凌晨、6月30日上午9时死亡；王振升、王乐峰、张瑞虎分别于7月2日、7月11日、7月14日死亡。目前，胡青松仍在医院治疗，林金旺在家休养。
（三）事故上报情况。
事故发生后，益和公司于6月21日14时30分上报经济开发区管委会，随后，经济开发区管委会上报给泊头市安全生产监督管理局，泊头市安全生产监督管理局上报到沧州市安全生产监督管理局和泊头市人民政府，随后，沧州市安监局及时上报省安监局。
三、事故的原因和性质
（一）直接原因。
益和公司自行设计制作的工装模具侧盖连接耳焊接强度不足，小于离心浇铸时产生的向外推力；当金属液体注入工装模具后，离心浇铸所产生的向外推力引起连接耳处开焊断裂，导致工装模具侧盖外移，发生高温金属液体外泄，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1、 益和公司企业管理混乱。在新产品试制过程中未按有关技术要求进行规范设计、审核和试车，而是仅凭经验估算，盲目设计、制作工装模具，在未经任何测试实验的情况下盲目试生产至事故发生。
2、 益和公司安全生产管理规章制度不健全，安全生产责任制不完善，执行安全管理制度和安全操作规程不到位，未配置专职或者兼职的安全生产管理人员，特种作业人员无证上岗作业。
3、 益和公司安全教育培训不到位，只对工人进行口头培训，未组织从业人员进行安全生产三级教育和考试。
4、泊头市经济开发区管委会对辖区内安全生产工作组织领导不力，督导企业落实安全生产主体责任不到位。
（三）事故性质。
此次灼烫事故是一起因设施设备缺陷引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）已移送司法机关处理人员。
1、崔少安，男，中共党员，泊头市经济开发区管委会招商部主任，9月28日，因玩忽职守罪被检察机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。
2、 褚庆增，男，群众，市经济开发区管委会安全生产监督管理站站长。9月28日，因玩忽职守罪被检察机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。
（二）建议给予政纪处分的人员。
1、路韦，男、中共党员，泊头市经济开发区管委会党工委委员、机床办副主任，分管安全生产工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分；
2、胡振涛，男、中共党员，泊头市经济开发区管委会主任，副处级。对开发区相关职能部门的安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任,建议由沧州市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
陈勐，男，中共党员，泊头市安监局监督管理科科长（股级），事业编制，负责八大行业的监管，负责泊头经济开发区的执法监察。对该公司监管不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议由泊头市纪检监察机关给予党内警告处分。
4、赵树森，男，中共党员，泊头市安监局副局长，分管监督管理科。对分管科室监管不到位失察，对事故发生负有主要领导责任，建议责成其在本机关全体会议上作深刻检查。
5、张文奇，男，中共党员，泊头市安监局局长，负责全面工作。对本机关八大行业领域安全生产监管不到位失察，对事故发生负有重要领导责任，建议责成其向泊头市委、市政府作出书面深刻检查。
6、王炳林，男，中共党员，泊头市市委常委、副市长，负责工业，联系泊头市经济开发区，建议责成其向泊头市委、市政府作出书面深刻检查。
（三）免于给予行政处罚人员。
王振升，益和公司法定代表人、执行董事、经理。作为本单位主要负责人，未依法全面履行安全生产管理职责，未组织全面制定安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故的发生，对本次事故的发生负有主要责任。鉴于其受伤后医治无效死亡，不再对其进行追究。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
益和公司未依法履行安全生产主体责任，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局给予其罚款70万元的行政处罚。
（五）建议责成泊头市委、市人民政府向沧州市委、市政府做出书面深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）加强企业内部管理。益和公司要配备具有专业技术能力的人员负责生产技术管理，在今后技术改造、使用新产品新工艺时要聘请有专业资质的机构或人员进行设计、审核、试车，正式投产前报市行业管理部门备案。
（二）加强对员工的安全教育培训。针对企业特点和各个作业场所的特殊性，切实加强员工的安全教育培训工作。强化对公司规章制度的执行力，严明员工劳动纪律，不断强化从业人员的安全意识、责任意识，杜绝冒险进入危险区域作业或从事与工作无关的活动。
（三） 深入排查治理事故隐患。企业要对存在的安全风险实行辨识、分级，制定具体办法实施有效的管控；深入开展安全大检查工作，要建立长效的隐患排查治理和监控机制，聘请专家定期进行隐患排查，切实做到：“不留死角，不漏一人，不走过场，全面覆盖”。要制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。
（四） 切实加强安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，采取有效措施，不断优化企业的各项规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，提高设备的科技含量；健全安全生产责任体系，严格落实企业的主体责任，形成安全管理的长效机制，杜绝生产安全事故的发生。