黄江镇“12·14”一般火灾事故调查报告

2017年12月14日下午4时40分许，东莞市华庆机电设备有限公司（以下简称华庆公司）的工作人员何德元在东莞市金鑫家具有限公司（以下简称金鑫公司）民用生产车间五楼的喷油房天花网上维修灯管电路时由于电路故障引发火灾。火灾造成何德元一人死亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市政府成立了由黄江镇党委委员梁伟光担任组长，黄江镇消防大队、黄江镇供电分局、黄江镇公安分局、黄江镇安全监管分局、黄江镇监察室、黄江镇总工会、黄江镇应急办、黄江镇司法分局、黄江镇社保分局、黄江镇人力资源分局、黄江镇宣传教育文体局、黄江镇住房规划建设局、黄江镇梅塘社区等部门有关同志组成的事故调查组，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、  事故有关单位基本情况

（一）东莞市金鑫家具有限公司：住所和生产地址为东莞市黄江镇田心村嘉宾路中段，法定代表人胡阳艳，实际负责人是胡海波，胡海波为胡阳艳的亲哥哥，注册资本1000万元人民币，成立日期2011年6月27日，公司年产值约2000万元人民币，现有工人80人左右。公司实际经营范围为制造、加工家具，为本次事故的事发所在地单位。

    （二）东莞市华庆机电设备有限公司：住所为东莞市黄江镇龙见田村公常路118号一栋民宅的底层，法定代表人是何利云，实际负责人为陈锦城，陈锦城为何利云的丈夫。注册资本为10万元人民币，成立日期为2015年5月22日，公司经营范围为销售、维修机电设备、空调、通风设备，室内水电安装、室内装修工程。公司主要人员为何利云和陈锦城，工作忙时陈锦城会叫上何德元（陈锦城舅仔）和周志平（陈锦城的姐夫）一起工作。

二、案件的基本情况

（一）事故发生经过

2017年12月14日上午，金鑫公司的负责人胡海波在8：30左右对工厂各车间进行巡视，发现民用生产车间五楼的喷油房的工人没有开工，只有姜章炳组长在现场清点产品。姜章炳组长向胡海波报告工作情况，说了两点内容：一是当天没什么货做，没有开工；二是报告喷油房上有一组灯管坏了，老是跳闸打不上去。金鑫公司自身有一电工，但由于当天8：00左右在维修一楼电子锯时受伤送黄江医疗治疗了，当天不能上班。8：40左右，胡海波给华庆公司陈锦城打电话，让他过来检修，9：20胡海波又再次致电陈锦城催办了此事，然后再让后勤部的周敏再跟进此事。早上9：30左右的陈锦城去过现场，初步确定是线路问题，表示可能要重新拉一组线，看金鑫厂的电工能否自行处理，不行再找他。他当时没有维修就离开了。当天11：18金鑫公司周敏再次发微信给陈锦城，请求维修，陈锦城回复说“打我小弟（何德元）电话”，后来周敏把与陈锦城的微信对话截图发给何德元，何德元回复说“好”。何德元于当天下午2：40左右到金鑫公司进行检修，金鑫公司喷涂组组长姜章炳陪同检修。死者何德元爬上喷油房车间的天花网上进行检修，16：40左右，姜章炳听到“呯”的一声（应为电线短路），何德元接着喊“拿灭火器”，此时漏电开关也跳闸了，天花上就开始冒烟，几秒钟后车间的天花已经燃烧起来了。姜章炳尝试救火，但是天花上火烧的太快，姜判断自身已经无能力救火，就撤离并报告公司领导、组织人员救火。由于现场黑烟很大，工厂人员无法对何德元进行施救，消防队到场时火势已经基本得到控制，但仍布满浓烟。随后，消防队在事故现场的地上发现了死者的遗体，遗体已经被烧得面目不清。

（二）应急救援和善后处置情况

胡海波于16：40分左右接到周敏的电话说五楼车间有火情，马上报警119，消防支队接到报警后立即调派黄江大队共5台消防车、20名指战员赶赴现场进行扑救，16：50黄江消防大队到达现场，17时明火被扑灭。随后黄江医院120救援车到达现场。接着黄江安监分局、黄江公安分局、镇政府相关领导、梅塘社区相关领导陆续到场组织开展事故救援和善后处置工作。经多部门联合调解，目前死者家属已经与华庆公司、金鑫公司达成赔偿协议。经评估，本次事故应急救援处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

何德元，男，汉族，身份证号码为******************，****年*月*日出生，户籍地址：*******************，2011年开始跟着姐夫（陈锦城）在黄江镇工作，主要是修理马达、电器和打点散工，死者既是华庆公司的员工，也是华庆公司法人何利云的弟弟。经黄江镇人力资源分局的认定，何德元与华庆公司存在劳动关系。东莞市黄江医院已经出具死亡证明，死亡时间为2017年12月14日。同时，调查组委托了广东医科大学司法鉴定中心进行尸检以便确定死亡的确定原因，司法鉴定意见书上最终鉴定意见为死者何德元符合生前烧死。

（二）直接经济损失

该起火灾烧损房屋结构、装修、机器设备、生产用具、半成品及材料等物品一批，过火面积约75平方米。本次事故造成的直接经济损失约为人民币130万元。

四、事故调查情况

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）  火灾现场的基本情况

起火部位位于金鑫公司民用生产车间五楼喷油房，起火点为距离喷油房北侧入口2米，喷油房西侧墙1.5米上方天花处。经黄江镇安监分局执法人员对事故现场进行测量，该火灾现场的五楼喷漆房长约为8.2米，宽约为6.4米，天花出入口至作业位置为5.6米，作业位置至地面为2.7米，作业位置至顶层楼板间距为0.9米。检修口附近没有发现有设置“禁止进入”等相关安全警示标志。现场除喷漆房为过火面积外，旁边的晾干房也部分过火。火灾明火主要在喷油房的天花上，地面的油漆、家具半成品、办公桌等有被熏黑，但没有被明火烧坏。事发时死者是的天花网上作业，但是消防队发现尸体时，尸体在喷油房门口的地面上，疑为死者起火后曾尝试逃生，但不成功。

（二）事故直接原因

事发的直接原因可以归结为两点：一是人的不安全行为，何德元在检修喷油房天花上的灯管线路时带电操作，有冒险作业的不安全行为，该行为造成电路短路引起火花，从而引燃天花上的易燃物；二是物的不安全状态，五楼喷油房天花上的过滤棉本身就是易燃物，再加上油漆尘和其它粉尘积压就形成了一个极度易燃物体状态。同时，事发时东莞天气非常干燥，过滤棉在遇到电火花后在短时间内快速燃烧，维修人员何德元没有足够的时间逃生。

（二）事故间接原因

1、经查询国家安全生产资格证书查询系统和向东莞市安全生产监督管理局资询，死者何德元没有特种作业操作证（电工证），没有受过专业电工作业培训，本不具备维修电路的资质，但在本次事故中进行电路维修，存在违章作业情况。

2、华庆公司没有对何德元进行系统的安全知识培训和电工知识培训，没有提供绝缘手套、绝缘鞋等劳保用品。维修过程中未与金鑫公司签订安全生产协议。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，黄江镇“12•14”一般火灾事故是一起由于安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对黄江镇“12•14”一般火灾事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理：

1、何德元从事低压电线路检修，经证人证言和现场检修视频显示何德元并没有配戴工作手套、安全帽等劳保用品，且其自身不具备低压电特种作业操作证（东莞市安监局已经出具相关证明），违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的相关规定。在线路检修过程中产生电火花，有冒险作业行为，对本起事故负有责任。

2、东莞市华庆机电设备公司允许不具备特种作业操作证的工作人员何德元独自到金鑫公司进行电路维修；且华庆公司未按规定对何德元进行安全生产教育和培训，未按照规定如实告知有关的安全生产事项，未如实记录安全生产教育和培训情况，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并且未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。华庆公司与金鑫公司在同一作业区域内进行生产经营活动，没有签订安全生产管理协议，没有明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，华庆公司对本起事故负有责任。

3、华庆公司的主要负责人陈锦城未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未建立、健全本单位安全生产责任制，对本起事故负有责任。

六、处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任主体作如下处理：

1、东莞市华庆机电设备有限公司及华庆公司的主要负责人陈锦城对事故负责有责任，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其作出行政处罚。

2、鉴于何德元已经死亡，建议不再追究其责任。

3、事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范措施及建议

（一）深刻吸取本次事故的惨痛教训，进一步强化安全生产红线意识。各地区、各部门和有关单位要牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求，进一步健全安全责任体系，完善安全管理制度，落实安全生产责任。要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，扎实开展隐患排查和打非治违行动，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平，确保生产安全。

（二）进一步落实生产企业安全生产的主体责任。各生产单位要进一步强化生产企业员工的安全生产意识，进一步做好安全生产教育教训工作。生产企业员工要依法合理开展生产作业，并佩戴相应的安全防护用品，严禁员工冒险作业，一经发现要从严查处。特种作业人员要依法参加培训考核合格取得特种作业证件方可进行相关类别的特种作业。两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动的一定要签订安全生产管理协议，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（三）要大力宣传企业安全生产的主体责任。各地区要进一步强化生产企业安全生产主体责任。企业要建立健全安全生产管理制度，将责任落实到岗位、落实到个人，用制度管人、管事；依法开展企业员工的安全生产教育和培训，为员工提供相应的安全防护用品；落实隐患排查治理工作；相关监管单位要切实强化安全责任，督促生产单位依法依规配备安全管理人员，严格现场管理。

（四）切实落实生产经营单位安全生产监管责任。黄江镇人民政府及有关行业监管部门要严格落实属地管理和行业监管责任，进一步明确监管责任，采取更加有针对性的事故防范措施，防范重特大事故发生。要按照《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493条）等有关法律法规的要求，深入开展生产经营行业隐患排查治理工作，严厉打击和处理违法违规生产经营的行为。社区（村）要切实履行属地管理职责，对巡查中发现的安全生产违法行为，要及时上报有关主管部门。对本次事故涉及的安全生产违法行为，安监部门要依照有关法律法规处理。