沙田镇“9·28”一般火灾事故调查报告
2017年9月28日1时47分，位于立沙岛化工园区的广东腾龙化工科技有限公司发生了一起火灾事故。本次事故未造成人员伤亡，过火面积约95平方米，造成直接经济损失约24.76万元。根据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》工作指引，东莞市政府成立了事故调查组，沙田镇安全生产分管领导苏植锐同志担任组长。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
广东腾龙化工科技有限公司，统计社会信用代码：91441900581366130K，法定代表人：张连腾，主要负责人：张健，成立日期：2011年9月8日，住所：东莞市沙田镇虎门港立沙岛精细化工园区，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），注册资本：贰仟陆佰万美元，营业期限：2011年9月8日至2061年9月8日，经营范围：生产和销售造纸化学品，从事造纸化学品的批发业务（涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外，涉及配额许可证管理、专项规定管理的按有关规定办理）；设立研发机构，研究和开发造纸化学品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
广东腾龙化工科技有限公司在立沙岛精细化工园区内建有28万吨造纸化学品生产项目，主要包括年产15万吨羧基丁苯胶乳、年产5万吨AKD中性施胶剂、年产5万吨干强剂和年产3万吨表面施胶剂。项目占地面积68188.6平方米，主要建、构筑物包括厂房3栋、仓库2栋、3个储罐区及其他配套工程。该项目的产品不在《危险化学品目录》（2015版）范围内，但涉及使用、储存大量危险化学品，达到办理《危险化学品安全使用许可证》标准，且构成危险化学品重大危险源。2014年6月19日该项目通过市安监局的安全条件审查，2015年1月19日通过安全设施设计审查，2017年5月26日自行组织专家召开试生产评审会，试运行时段由2017年6月2日至2017年12月1日。
2017年9月24因理文纸厂蒸汽管道故障，无法向广东腾龙化工科技有限公司提供满足生产需要的蒸汽作为热源，广东腾龙化工科技有限公司对28吨造纸生产项目临时停止生产。
（二）事故车间概况
1号厂房位于厂区中部北侧，生产羧基丁苯乳胶产品，占地面积1731.75平方米，建筑面积5280.54平方米，共3层，火灾危险性为甲类，羧基丁苯胶乳的生产工艺主要由配料、聚合、气提、调节、过滤5个工序组成。
发生火灾事故地点为1号厂房B区3楼投料车间，用于投放过硫酸铵、富马酸和EDTA等3种生产羧基丁苯乳胶原料，均为粉体状物料，其中过硫酸铵属于危险化学品，危险化学品序号：851，富马酸属于可燃有机物。事故发生时现场存放有过硫酸铵2.4吨，富马酸2.8吨，EDTA1.2吨。
（三）事故有关人员的情况
1.张健，男，汉族，1970年9月23日出生，身份证号码： ，身份证住址：山东省宁阳县磁窑镇府前街596号3号楼2单元402号，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，任广东腾龙化工科技有限公司总经理，是公司的安全生产主要负责人。
2.唐水龙，男，汉族，1976年9月17日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖南省湘潭县易俗河镇百花街58号，2017年7月5日进入广东腾龙化工科技有限公司工作，任安环部经理，是公司的安全生产管理人员。
3.杨亮，男，汉族，1989年12月3日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖北省宜都市姚家店镇姚家店村三组，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，2017年8月15日进入广东腾龙化工科技有限公司工作，岗位：外操员，事故发生时在中控室值班。
4.田安全，男，汉族，1974年5月21日出生，身份号码： ，身份证住址：四川省自贡市自流井区五云村路73号1栋1门附6号，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，2017年3月份进入广东腾龙化工科技有限公司工作，岗位：1号厂房带班长，事故发生前1号厂房3楼投料间最后一班操作人员。
5.鄢开宇，男，汉族，1990年5月1日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖北省宜都市姚家店镇姚家店村2组，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，2017年8月14日进入广东腾龙化工科技有限公司工作，岗位：外操员，事故发生前1号厂房3楼投料间最后一班操作人员。
二、事故发生经过和现场处置情况
（一）事故发生经过
广东腾龙化工科技股份有限公司因生产使用的蒸汽供应中断，自2017年9月24日起开始停产，停产后1号厂房B区3楼投料车间仍然堆放有过硫酸铵、富马酸和EDTA等物料。2017年9月28日凌晨1时47分，中控值班人员杨亮在视频监控中发现1号厂房B区3楼投料车间的物料堆垛有烟雾冒出，杨亮提着灭火器拟进入投料车间扑救，因烟雾较大未能进入现场；确认事故发生后，1时52分向报告值班经理报告。随后值班经理会同中控值班人员、应急队员去现场进行前期扑救，但由于安全防护装备不足，消防系统不能正常运行，未能有效控制火情。2时13分，广东腾龙化工科技有限公司拨打119报警请求支援。
（二）事故救援情况
接报事故情况后，市公安消防局会同沙田镇消防队伍和立沙岛危险化学品应急救援专职队等应急救援队伍，以及立沙岛安监分局、沙田镇公安分局等有关部门赶赴现场组织应急抢险工作，3时12分火灾情况得到了有效控制，3时18分明火已被完全扑灭。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
本次事故未造成人员伤亡，过火面积约95平方米，经核算事故造成直接经济损失约24.76万元。
三、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1. 直接原因
广东腾龙化工科技有限公司羧基丁苯胶乳1号生产厂房3楼投料车间白班从业人员田安全、鄢开余于2017年9月23日16点50分左右投放过硫酸铵和富马酸物料后，操作不当，将投放剩余的硫酸铵和富马酸两种物料混放。2017年9月24日凌晨，因生产使用的蒸汽供应中断，广东腾龙化工科技有限公司自行停产，停产后公司未落实安全防范措施，妥善处置1号生产厂房3楼投料车间的危险化学品过硫酸铵和富马酸，混合的过硫酸铵缓慢氧化富马酸，氧化反应产生的热量经过4天时间慢慢积聚后达到富马酸的点燃温度，于2017年9月28日1点47分引燃富马酸导致火灾的发生。
2. 间接原因
一是广东腾龙化工科技有限公司未采取措施，及时发现并消除事故隐患。
二是广东腾龙化工科技有限公司2017年9月24日临时停止生产，未按《危险化学品安全管理条例》要求落实安全防范措施，妥善处置1号生产厂房3楼投料车间的危险化学品过硫酸铵和富马酸。
三是广东腾龙化工科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。操作员不清楚过硫酸铵和富马酸物料禁忌混放；值班人员对消防设施设备操作不熟悉，导致初期火灾没有得到有效控制。
四是广东腾龙化工科技有限公司主要负责人张健未督促、检查厂区的安全生产工作，未及时消除生产安全隐患。
五是广东腾龙化工科技有限公司消防设施、器材未保持完好有效，维保不到位，事故发生时消防栓不能出水。
（三）事故性质
由于本次事故未造成人员伤亡，过火面积约95平方米，经核算事故造成直接经济损失约24.76万元，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号），本次事故为一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及有关责任单位、责任人处理意见建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等法律法规的关规定，建议对沙田镇“9·28”一般火灾事故有关责任人及责任单位作出如下处理：
（一）广东腾龙化工科技有限公司
广东腾龙化工科技有限公司对事故负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。
（二）张健
张健作为广东腾龙化工科技有限公司安全生产主要负责人，未履行安全生产工作主要负责人职责，未能及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。
（三）唐水龙
唐水龙作为广东腾龙化工科技有限公司的安全生产管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，对事故负有责任，建议由广东腾龙化工科技有限公司对其进批评教育，并以公司有关规定进行处理。
（四）田安全、鄢开宇
田安全、鄢开宇在生产过程中操作不当，导致过硫酸铵与富马酸混合存放，建议由广东腾龙化工科技有限公司对田安全和鄢开宇批评教育、重新培训考核及格后才能上岗作业，并以公司有关规定进行处理。
五、防范措施和建议
本次事故虽然未造成人员伤亡，但反映出企业日常安全生产管理工作还存在疏漏，不到位的地方，安全管理体系有待进一步完善。为深刻吸取事故教训，举一反三，消除类似事故隐患，保障辖区的生产安全，建议针对事故情况采取了以下整改措施：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
各有关部门要督促企业建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度，进一步完善并严格执行安全规程和操作规程，保障生产安全。强化生产过程管理，针对事故情况，企业要组织开展危险与可操作性分析，对生产作业的各工艺、流程、环节的安全隐患进行全面梳理，形成风险清单。加强人员值班安排，严格按照中控室双人值班的要求落实人员配备。
（二）集中开展隐患大排查
各有关生产经营单位要集中开展安全生产大检查，认真排查事故隐患，堵住安全管理漏洞，完善安全管理措施，加强作业现场安全管理。进一步强化危险化学品生产、储存企业停产、停业前安全防范措施备案，有关部门要对当前处于停产状态企业开展专项检查，督促加强安全防范，防止同类事故发生。
（三）加强安全生产教育培训
各生产经营单位要进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。要强化实际操作和现场安全培训，加强特种作业人员管理，未经培训和取得特种作业资格证书的，不得上岗作业，切实提高各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。定期组织从业人员开展应急救援的培训和演练，提升应对突发事件的应急处置能力。
（四）加强消防安全管理
消防部门要严格把好建设项目消防审核关，对于不符合消防安全要求的一律不予验收，督促企业落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；严格按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效，特别是消防控制系统应保持自动状态。
（五）强化部门安全监管责任
各有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，正确把握好安全与发展的关系，建立健全安全生产责任体系，坚守安全生产红线，切实抓好安全生产工作，做到党政同责、一岗双责、齐抓共管；要建立与本地区安全监管任务相适应的监管体系，进一步加强各级安全监管执法力量；要把好准入和监督关，加强建设项目工程质量、消防、安全生产等方面的审批、核准等；要建立依靠专家查隐患、促整改工作制度，加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所的督查检查，督促其采取有效措施消除事故隐患，确保隐患排查治理工作取得实效。