电控部总降6KVⅡ段化2221刀闸短路电弧伤人事故

一、事故经过:
　　2008年7月10日，双环公司按计划全厂停车检修。11：05分，公司电控部电碱盐片运行四班电仪工郭宁（生产小组长）按照检修要求，在总降配电室执行电气停电操作任务，在6KVⅡ段化2221隔离刀闸打隔板操作中，引起化2221刀闸静触头带电端相间短路（因当天天气潮湿，隔板绝缘降低引起短路），短路电弧将郭宁及正在附近作施工准备的宜昌三信公司员工烧伤。
二、事故原因:
（一）物的不安全状态：绝缘隔板因天气潮湿受到侵蚀造成绝缘下降，在2221刀闸间进行隔离过程中，因隔板绝缘不良引起化2221刀闸带电端相间短路，产生高温电弧。
（二）人的不安全行为：总降主变6KVⅡ段增容改造，配电室现场堆放配电柜、刀闸等施工物资造成通道不畅，又因恰逢大雨，外施人员从室外转入室内作准备工作未及时疏散。
（三）管理因素：在此次电气检修过程中，安全用具管理、电气检修监护管理不到位。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：立即更换各高配室隔板，对所有电气绝缘安全工具进行一次绝缘试验。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：严格执行电气安全技术规程，严格执行电气“两票四制”，严格规范电气倒闸操作、电气检修作业组织措施和技术措施。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：健全电气安全工具管理制度，规范安全工具的日常管理，落实安全工具的防潮措施。