长安镇“8·17”一般火灾事故调查报告

2017年8月17日12时52分许，东莞市长安镇乌沙江贝步步高大道208号东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂发生一起火灾事故，造成一名工人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经东莞市人民政府批准，由长安镇人民政府、镇监察室、镇安监分局、镇总工会、镇公安分局、镇人力资源分局、镇社保分局、镇消防大队、乌沙社区等部门，组成了以长安镇戴浩平副镇长为组长的长安镇“8.17”一般火灾事故调查组（下称调查组)，并邀请了市第二市区人民检察院派人参加事故调查工作。

调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明事故原因，认定事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂，统一社会信用代码91441900707844602D，企业类型三来一补，营业场所东莞市长安镇乌沙江贝步步高路，负责人戴志东，成立于1998年05月27日，营业期限1998年05年27日至2018年05月20日，经营范围加工电子五金塑胶制品。

（二）事故现场情况

经调查，起火点位于东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂A栋厂房第四层仓库西侧不良品区靠近疏散楼梯的位置。

（三）事故相关人员情况

薛定文，男，现年50岁，香港居民，通行证号码：      。2012年11月1日起担任事故单位营业经理，是事故单位的实际管理人，也是安全生产的主要负责人。

黄坤明，死者，男，汉族，广西平乐县人，出生于1977年11月28日，身份证号：             。事故单位IC仓的管理员，职务科文（即仓库主管一职）。

二、事故发生经过与救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年8月17日12时52分，位于东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂四楼仓库前门的仓库员工肖斌发现仓库后门处（临时放包材和成品的地方）有火光，肖斌看见火势大、开始冒烟，马上大喊起火。正在货仓办公室休息的陈飞、刘旺、易晶晶马上跑出来查看，一看真是起火，刘旺打电话报警，陈飞第一个拿着灭火器去灭火，随后肖斌、易晶晶也跟着过去灭火，但火势越来越大，根本无法扑灭。当时肖斌意识到里面还有一个人，他们叫了好几次不见回应。四人一看火势太大就往楼下跑，边跑边叫救火。

（二）应急救援情况

2017年8月17日12时52分许，东莞市公安消防局指挥中心接到报警：位于东莞市长安镇乌沙江贝步步高大道208号的东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂发生一起火灾，有人被困。指挥中心立即调派长安、虎门、沙田、厚街、松山湖、大岭山、特勤大队共25台消防车88人赶赴现场，全勤指挥部遂行出动，晚9时许将大火扑灭。长安大队在现场发现1名人员尸体。

消防官兵到达现场后，现场已处于猛烈燃烧阶段。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术动用合理、现场部署得当、及时，科学处置、保障措施得力，成功扑灭大火，疏散周边群众，避免了火势进一步扩大和次生灾害。

经评估，本次事故救援处置行动成功。

（三）事故善后情况

事故发生后，东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂立即成立了事故善后小组。一方面耐心安抚家属情绪，另一方面及时与死者家属就赔偿、抚恤进行协商。目前，死者已于2017年10月25日在东莞市殡仪馆火化，善后工作基本得到妥善处理。

事故发生后，我镇党委、政府高度重视，镇委书记、镇长等镇领导亲赴现场指挥，立即启动《长安镇消防应急预案》和《长安镇重特大生产安全事故应急预案》，按照各部门分工，迅速组织指挥消防、安监、应急、医院等部门单位和乌沙社区人员进行灭火救援，根据现场需求，调配应急物资，并在市消防支队的协调下，联合周边虎门、沙田、厚街、松山湖、大岭山等镇街园区和特勤大队，共出动25台消防车、88名消防官兵参与灭火救援。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

2017年8月17日发生在东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂的一般火灾事故共造成1名员工死亡。死者黄坤明，男，汉族，广西平乐县人，出生于1977年11月28日，身份证号：              。根据居民死亡医学证明（推断）书，死者黄坤明的死亡原因为一氧化碳中毒死亡。

（二）事故直接经济损失

长安镇“8·17”一般火灾事故过火面积约5200㎡，烧损部分建筑结构及设备、成品、半成品一批，造成1人死亡，直接经济损失约人民币约425万元。

四、相关单位、人员履行职责情况

（一）东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂

2017年8月17日发生在东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂的一般火灾事故，经东莞市公安消防局长安大队现场勘验，第四层仓库西侧楼梯间、第四、五层楼梯平台有大量烟头遗留，认定火灾事故起因不排除遗留火种所致。据此判断东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂现场安全管理不到位，违反劳动纪律的行为（如在仓库范围内抽烟）没有得到有效管理和制止，仓库安全管理制度、仓库防火管理制度没有落实。

调查组认为东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂未全面落实企业安全生产主体责任。

（二）戴志东

戴志东，男，汉族，广东东莞人，中专文化学历，身份证号码                     ，现任事故单位厂长、法定代表人。

据调查，由于事故单位在长安只能办理三来一补企业，而国外投资者又不能当三来一补企业的法定代表人，经村委与企业老板协商后，由戴志东作为企业挂名法定代表人办理企业营业执照。实际上戴志东既不是企业股东，也没有参与企业厂内事务管理，只是作为村委与企业的之间上传下达的联系人。戴志东也于今年三月向村委和企业提出更换企业法定代表人，当时企业老板也口头同意了，但至今没有办理相关手续。

调查组认为戴志东非实际意义上的企业主要负责人，不能履行生产经营单位主要负责的职责。建议尽快更换挂名的企业法定代表人资格。

（三）黄富灿

黄富灿，现年74岁，香港居民，现居住香港九龙旺角何文田山道1号20楼A室，东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂投资人。

据调查，黄富灿没有参与企业的管理，会偶然回来管理财务上的问题。主要委托香港人薛定文管理。

调查组认为黄富灿是事实上的事故单位负责人，但由于年事已高，已委托代理人管理，不能履行生产经营单位主要负责的职责。

（四）薛定文

薛定文，男，现年50岁，香港居民，通行证号码：         。2012年11月1日起担任事故单位营业经理。

据调查，事故单位投资人黄富灿已委托薛定文管理。故薛定文是事故单位的实际管理人，也是企业安全生产的主要负责人。

调查组认为薛定文未履行生产经营单位主要负责的职责。

五、事故原因和事故性质

（一）事故的原因

1、直接原因

（1）建筑消防安全存在“先天不足”。从起火建筑使用情况来看，属于生产、储存合二为一的建筑；起火建筑第五层是违章搭建，第五层屋顶为铁皮隔热棉，增加了火灾荷载；仓库内部存放大量可燃易爆包装材料，导致人员吸入有毒烟气，造成逃生自救困难。

（2）生产场所人员消防安全意识淡薄。起火建筑物内从业人员的消防安全意识薄弱，对身边明显存在的火灾隐患辨别不清，重视不够；火灾发生后，起火场所内从业人员的消防安全意识薄弱，不懂得立即采取有效措施进行逃生，造成人员伤亡。

2、间接原因

（1）东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂未全面落实企业安全生产主体责任。A橦第四层仓库西侧楼梯间、第四、五层楼梯平台遗留有大量烟头，在有火灾危险的仓库是不可想象的。可见事故单位安全管理不到位，违反劳动纪律的行为（如有仓库范围内抽烟）没有得到有效管理和制止，仓库安全管理制度、仓库防火管理制度没有落实。

（2）薛定文作为事故单位的实际管理人，也是企业安全生产的主要负责人，没有履行组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等生产经营单位主要负责的职责。

（3）死者黄坤明作为事故单位IC仓的管理员，任职科文（即仓库主管一职），事发时在靠近火灾事故起火点的IC仓内午休。发生火灾事故后，在初起火灾之时没有及时逃生或者不懂如何逃生。

（二）事故性质

综合以上事故原因及相应的技术分析，调查组认为本次事故是由于事故单位，未全面落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，未及时消除事故隐患（如A橦第四层仓库西侧楼梯间、第四、五层楼梯平台遗留有大量烟头），违反劳动纪律的行为（如在仓库范围内抽烟）没有得到有效管理和制止，仓库安全管理制度、仓库防火管理制度没有落实。发生火灾事故后，死者黄坤明在初起火灾之时没有及时逃生或者不懂如何逃生，从而导致事故的发生。

认定长安“8.17”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

事故等级：一般生产安全事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）事故责任的认定

1、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂未全面落实企业安全生产主体责任，对事故负有责任。

2、薛定文，作为事故单位的实际管理人，也是企业安全生产的主要负责人，没有履行组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等生产经营单位主要负责的职责，对事故负有责任。

3、黄坤明，事故单位IC仓的管理员，职务是科文（即仓库主管一职），事发时在靠近火灾事故起火点的IC仓内午休。发生火灾事故后，在初起火灾之时没有及时逃生或者不懂如何逃生，对事故负有责任。

（二）对事故责任单位和责任人的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：

1、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

2、薛定文作为生产经营单位安全生产主要负责人，没有履行组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等生产经营单位主要负责的职责，。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

3、黄坤明违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，鉴于其已死亡，建议不再追究责任。

事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

本次事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故单位切实落实如下事故防范和整改措施：

1、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂必须建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂应当建立、完善本单位的安全生产管理制度和安全操作规程，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违反规章制度、违反劳动纪律的行为。

3、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

4、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂应及时对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

5、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂应切实落实安全生产责任制，加强责任制考核，督促主要负责人严格履行安全生产主要负责人的职责。

6、东莞长安乌沙江贝富威塑胶五金制品厂违章搭建的建筑应及时拆除，消防火灾事故隐患。