唐山国丰钢铁有限公司“1·24”灼烫事故调查报告
2015年1月24日6时10分，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂2#高炉车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。
事故发生后，唐山市安监局、丰南区委、区政府高度重视，要求做好事故善后工作、依法依规调查，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，严肃处理事故单位及相关责任人员，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰南区人民政府同意，1月24日，成立了由区安监局、区监察局、区公安局和区总工会等单位人员参加的“唐山国丰钢铁有限公司‘1·24’灼烫事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。事故调查组邀请区检察院派员参加，并聘请相关行业专家组成专家组参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
唐山国丰钢铁有限公司(以下简称国丰公司)成立于1993年,位于丰南区丰南镇，注册资金40316.76万美元，法定代表人张震，营业执照注册号130200400003022，是由港中旅集团控股,集烧结、炼铁、炼钢、轧钢于一体的大型钢铁联合企业。主要生产设备设施包括炼铁高炉10座(450立方米高炉8座、1780立方米高炉2座)、炼钢转炉8座（50吨转炉3座、80吨转炉3座、120吨转炉2座）、热轧生产线5条（窄带钢热轧线2条、620轧线1条、1450mm连铸连轧线2条）及其他辅助设备设施，具备年产铁、钢、材各850万吨及120万吨冷轧产品生产能力。国丰公司分为南北两个生产区，设五个生产厂及十二个职能处室，并设有独立的安全生产管理机构（安全监察部）。现有员工14000人，其中专职安全管理人员88人，各班组设兼职安全员1人。
唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂（以下简称国丰公司第二炼铁厂）于1996年建成投产，集烧结、炼铁为一体，拥有450立方米高炉3座、110平方米烧结机2台、喷吹煤系统2套，年产铁180万吨、烧结矿280万吨。现有员工1153人。国丰公司第二炼铁厂设有安全科，专职安全管理人员17人，兼职安全员每班组1人。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2015年1月23日23时30分，国丰公司第二炼铁厂2#高炉车间丁班召开班前会议，工长尹洪伟布置当班工作并对各岗位提出要求及安全注意事项。23时45分，丁班开始接班，炉前组组长郑振龙和铁口工刘立辉、田志刚进入工作岗位。1月24日0时55分，丁班组织第一次出铁。2时20分，丁班组织第二次出铁。3时53分，丁班组织第三次出铁。5时10分，丁班组织第四次出铁。5时50分，第四次出铁完毕，郑振龙上炮泥，封堵出铁口。刘立辉和田志刚回休息室。6时02分，郑振龙将铁口泥炮退回，随即到炉前液压站内检查液压设备。6时06分左右，休息室内的刘立辉、田志刚听到退炮铃声后，先后走出休息室，做第五次出铁前的准备工作。田志刚走向炉前主沟（东西走向，东侧为高炉出铁口，西侧为铁水沟除尘设备。炉前主沟长815cm、宽120cm、深100cm）北侧，刘立辉从出铁平台北侧绕行到西侧检查铁水包是否到位后，走向炉前主沟南侧。6时10分，田志刚站在炉前主沟北侧边缘用钢钎（长162cm，直径5cm，圆柱体空心钢管自制工具）清理沟边残留铁渣时，因用力过猛，身体随惯性前冲，不慎跌入炉前主沟铁水（温度约1500℃）内。
（二）事故救援过程。
事故发生后，炉前液压站内的郑振龙与已经绕到炉前主沟西南侧过桥附近的刘立辉听到炉前主沟方向传来叫声后，立即赶往炉前主沟南侧。刘立辉与郑振龙赶到炉前主沟南侧后，发现炉前主沟内有一个物体在燃烧，燃烧物旁有一根自制钢钎已经有约一半陷入炉前主沟内，炉前主沟北侧有一顶安全帽，同时发现田志刚不在炉前主沟北侧。二人立即意识到是田志刚掉入炉前主沟铁水内，立即展开救援。经过用钢钎拨动燃烧物体，发现田志刚已经被高温铁水灼烧熔化。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
田志刚站在炉前主沟北侧边缘使用自制钢钎清渣作业时,因用力过猛，身体因惯性前冲，不慎跌入炉前主沟铁水（温度约1500℃）内，这是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.国丰公司安全管理不到位。安全管理人员未认真履行安全监管职责，安全责任意识差。
2.国丰公司安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素认识不足。
3.国丰公司未严格落实隐患排查治理制度，隐患排查治理不到位，日常安全检查不到位，对炉前主沟两侧无防护设施的安全隐患未能及时发现并落实整改。
（三）事故性质。
这是一起因企业安全管理和教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议企业内部处理的人员。
1.郑振龙，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂2#高炉车间丁班炉前组组长，负责炉前组全面工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其1000元的经济处罚。
2.尹洪伟，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂2#高炉车间丁班工长，负责丁班全面工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其1000元的经济处罚。
3.王克志，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂2#高炉车间安全员，负责2#高炉车间安全管理、教育培训和隐患排查工作。安全管理和教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其1000元的经济处罚。
4.张贺新，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂2#高炉车间主任，负责2#高炉车间全面工作，安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其2000元的经济处罚。
5.张硕，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂安全科科长，负责第二炼铁厂安全管理和教育培训工作。安全管理和教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其2000元的经济处罚。
6.张国良，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，负责第二炼铁厂生产、安全工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其2500元的经济处罚。
7.董久会，男，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，负责第二炼铁厂全面工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其3000元的经济处罚。
8.薛永平，男，唐山国丰钢铁有限公司副总经理、安全监察部部长，负责公司安全管理和教育培训工作。安全管理和教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其4000元的经济处罚。
(二）建议给予行政处罚的人员。
9.张震，男，唐山国丰钢铁有限公司董事长、总经理，负责公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议责令其写出深刻的书面检查，并报丰南区安全生产监督管理局备案；依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，建议由丰南区安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计2.4万元。
对企业其他相关责任人员，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照有关法律、法规和公司内部规定进行处理，并报丰南区安全生产监督管理局备案。
（三）对事故责任单位的处理建议。
唐山国丰钢铁有限公司。未依法履行安全生产主体责任，安全管理、教育培训和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由丰南区安全生产监督管理局给予其25万元的经济处罚。
五、事故防范措施及建议
（一）唐山国丰钢铁有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化红线意识，促进安全发展，举一反三，认真吸取事故教训，在全公司范围内开展一次安全生产大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
（二）唐山国丰钢铁有限公司要加强安全管理，认真完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制；强化危险区域作业现场的安全监管，加大对作业现场安全检查力度。
（三）唐山国丰钢铁有限公司要切实搞好职工的“三级教育”培训，确保作业人员具有对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。
（四）唐山国丰钢铁有限公司要加强隐患排查治理工作，特别是要针对事故中暴露出的问题，进行专门的整改，加强对作业现场的安全设施、警示标志的日常检查。