承德兆丰钢铁集团有限公司“2·13”灼烫事故调查报告
2015年2月13日15时30分左右，承德兆丰钢铁集团有限公司炼铁厂1#高炉发生一起炉料外泄引起的灼烫事故，造成2人死亡，直接经济损失200万元。
事故发生后,宽城县政府高度重视,立即组织相关部门赶赴现场，迅速启动应急预案，组织救援，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。2月15日，县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会和相关专家组成的承德兆丰钢铁集团有限公司“2·13”灼烫事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。
调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
(一)事故责任单位概况。
承德兆丰钢铁集团有限公司，位于河北省宽城满族自治县板城镇下板城村，成立于2001年3月，董事长孙兆海，总经理吴云峰。企业法人营业执照（注册号：130000000007364），类型为有限责任公司，法定代表人孙兆海，注册资本4000万元，有效期至2031年03月07日，经营范围：钢、铁冶炼；提钒、提钛；钢材轧制、加工、生产与销售；氧、氮、氩气、压缩气体生产与销售；发电；生铁、铁精粉、铁矿石、石灰、钢材、木材、矿山机械及配件、化工产品的销售。公司下设炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、烧结厂、动力厂、制氧厂、钢渣厂等10个部门。
（二）生产概况。
炼铁厂共有1#、2#两座高炉，于2007年6月建设，2008年9月投入使用，均为650型高炉，设计年限为6-8年，1#高炉目前日产生铁2460吨左右，在运行过程中高炉各项指标稳定，事故发生前，各项运行参数和操作曲线均正常，两名炉前水工王福生、羿志强当班，负责对1#高炉水温进行监测、巡视，每2小时一次。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2015年2月13日15时30分左右，1#高炉正在进行第六次出铁水作业，当铁水流到第二包时，1#高炉西侧炉腰部位炉皮突然爆裂，大量炉料喷出，瞬间烟火弥漫，室内工长张术盈发现后立即采取紧急休风处理，关闭1#高炉风、水、电、煤气，并向总调度室报告，厂长石万永第一时间赶到现场，简单了解现场情况后立即向安全副经理李立新报告，并安排炉前工长侯立新核查在岗人数，经清点未发现两名炉前水工（羿志强、王福生），电话也无法接通。此时集团副经理李立新和其他领导赶到现场，询问现场采取的措施后，立即要求对2#高炉也进行紧急休风处理，并将现场情况上报至总经理吴云峰，同时组织人员立即搜寻失踪者。因烟、火太大，公司调度室向119打电话请求救援。十余分钟后搜救组在风口平台通往重力除尘的安全通道上发现了王福生，看到其手扶着安全通道的栏杆，已经昏厥，几名工人将王福生抬下后送往医院抢救，其他人员继续搜寻羿志强。
（二）事故救援情况。
16时10分左右县消防大队、120急救车赶到事故现场，其中一名伤者王福生已被兆丰钢厂安全处副处长刘井卫等人救出并送往宽城县中医院进行抢救。消防大队出动2个中队参与救援，使用生命探测仪对现场进行生命探测，寻找失踪者。
17时左右，县委书记徐尚武带领县委、县政府领导及有关部门负责同志赶到事故现场，紧急召开现场调度会，成立现场指挥部，由政府县长崔万峰任总指挥，县委副书记宋清礼、政府常务副县长刘术宝等相关领导任副总指挥，成立了抢险救援组、医疗救治组、善后稳控组、信息报道组和事故调查组，同时邀请承德钢厂、盛丰钢厂等相关专家组成专家组。指挥部研究制定了抢险救援方案后，由张利民副县长带领救援组，由外向内进行搜救，同时对外泄炉料进行降温清理。
13日19时左右王福生经抢救无效死亡，14日凌晨5时左右，在外泄的炉料堆中发现了羿志强，经确认也已经死亡。
（三）事故上报情况。
室内工长张术盈在第一时间发现事故后立即向总调度室报告，厂长石万永马上赶到现场，并向安全副经理李立新报告情况，李立新和其他领导赶到现场后将现场情况上报至总经理吴云峰，吴云峰接到报告后立即向县政府和县安监局报告。
三、事故发生原因和性质
(一)直接原因。
经专家组实地勘察和实验，分析此次事故直接原因是由于炉腰第6段20号冷却壁的大量漏水，遇到炙热焦炭发生剧烈的化学反应，炉内瞬间产生大量H2、Co及水蒸汽，导致炉内压力陡升，造成相邻薄弱处炉壳（2013年更换第19号冷却壁对炉壳进行气割和焊接部位）崩出，导致大量炉料外泄（约400m3），正在1#高炉西侧巡视的炉前水工王福生被热浪击倒在栏杆处，羿志强被外泄炉料掩埋，二人因高温灼烫致死。
（二）间接原因。
1.安全生产主体责任落实不到位，虽然1号高炉运行各项监测、监控数据和操作曲线均在正常范围,但未充分考虑进入炉役后期和设备老化因素, 未组织检修。
2.安全防范措施不到位，2013年更换第19号冷却壁时曾对炉壳进行切割焊接，此过程势必影响炉壳原有强度，未采取针对性的防范措施。
3.企业存在拼设备现象，虽然高炉运行正常，但应考虑1号高炉炉役后期和设备老化等因素，及时调整各项运行参数。
4.隐患排查制度落实不到位，未针对2013年第19号冷却壁漏水问题举一反三，及时对冷却系统进行排查治理。
5.冷却水检测手段单一，各种运行记录未及时收集和分析总结。
（三）事故性质。
这是一起对高炉设备、技术等环节管理不到位而引发的一般生产安全事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议给予党纪处分、行政处罚的责任人员。
1.孙兆海，男，1964年出生，群众，集团公司董事长、法定代表人，负责集团公司董事会全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入10万元30%的罚款，计人民币3万元。
2.吴云峰，男，1964年出生，中共党员，集团公司总经理，负责集团公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条 第1项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入10万元30%的罚款，计人民币3万元。
3.付存，男，1972年出生，中共党员，集团公司副总，主管集团公司设备工作，设备管理不到位，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处以罚款人民币8000元整的行政处罚。
4.李立新，男，1970年出生，中共党员，集团公司主管技术安全副总，分管钢厂安全生产管理工作，安全生产监管不到位，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局给予警告、并对其处以罚款人民币8000元整的行政处罚。
5.李年军，男，1973年出生，群众，集团公司设备处处长，负责集团公司设备工作，设备管理不到位，对此次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处以罚款人民币5000元整的行政处罚。
6.刘井卫，男，1965年出生，中共党员，集团公司安全处副处长，负责钢厂安全监管工作，安全生产监管不到位，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处以罚款人民币5000元整的行政处罚。
7.石万永，男，1975年出生，中共党员，炼铁厂厂长，主抓炼铁厂全面工作，安全生产责任制落实不到位，设备管理不到位，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处以罚款人民币6000元整的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款的规定，建议由承德兆丰钢铁集团给予撤职处分，并报宽城县安监局备案。
8.李亚东，男，1976年出生，中共党员，炼铁厂高炉车间主任，负责高炉炼铁人事、工艺安排和安全检查工作，安全管理不到位，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处以罚款人民币3000元整的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款的规定，建议由承德兆丰钢铁集团给予撤职处分，并报宽城县安监局备案。
9.范立军，男，1973年出生，群众，炼铁厂安全科长，主抓炼铁厂安全监管工作，安全监管不到位，对此次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处罚款人民币3000元整的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款的规定，建议由承德兆丰钢铁集团给予撤职处分，并报宽城县安监局备案。
10.李树满，男，1978年出生，群众，炼铁厂高炉车间水工组长，负责安排水工对高炉冷却系统的监测工作，未对各种运行记录及时收集和分析总结，对此次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其给予警告、并处罚款人民币2000元整的行政处罚。
（二）建议对事故责任单位的行政处罚。
承德兆丰钢铁集团有限公司未严格履行《中华人民共和国安全生产法》、《河北省落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》等相关规定，安全生产主体责任落实不到位，对炉役后期技术、设备管理不到位，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处以49万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.承德兆丰钢铁集团有限公司必须深刻吸取事故教训、举一反三，对炼铁厂2#高炉采取休风措施并进行全方位隐患排查，完成整改后要经专家组安全确认方可复风，同时按照年初计划提前做好大修各项准备工作,按时大修。
2.责令炼铁厂1#高炉立即停止生产组织大修，大修前要严格审核外委施工单位资质，坚决做到资质施工、资质监理。集团公司要将外委施工单位的安全管理统一纳入公司管理，进厂前必须组织严格培训，对从事特殊工种的检修人员要严格审核其特种作业人员资质证，如有多个外委施工单位同时作业，要做好总体协调工作。
3.2#高炉经专家组现场两次确认已于2015年2月15日复风，在大修之前生产期间，必须严格履行炼铁厂高炉各项操作规章制度，加强监控、提高监测频率，增加检测手段，尤其要求水工对冷却系统加强监测，冷却壁水温的监测要视炉况增加监测频次，出现异常及时汇报，并采取相应措施；建立“水工-工长-炉长-厂长”四级分析报告制度，加大冷却水强度，发现异常波动立即停产；适当降低冶炼强度，以减少冷却壁的冲刷强度。
4.举一反三, 充分考虑设备老化问题，对集团公司运转设备进行全面检测检验,确保正常运转,同时制定详细可行的应急处置方案，并组织演练。
5.承德兆丰钢铁集团有限公司要按照“四不放过”原则认真分析事故原因，开展全公司警示教育活动，重点分析事故经过和原因，并对责任人员进行通报，做到人人受警示，人人受教育，加强员工的安全教育培训，提高其安全意识和安全技能。
6.在公司开展一次全面的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。