黄岛区“4•1”中铝青岛轻金属有限公司一般灼烫事故调查报告

2016年4月1日下午15时40分，中铝青岛轻金属有限公司（以下简称青岛轻金属公司）16t回转炉发生一起铝灰灼伤事故，造成1人死亡，1人重伤。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、区总工会、青岛市公安局黄岛分局及胶南街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生单位概况
青岛轻金属公司，原名中国铝业股份有限公司青岛再生铝合金分公司，为中国铝业股份有限公司的全资子公司，成立时间2006年1月，后因法人变更于2008年8月更名为中铝青岛轻金属有限公司，注册资金41800万元，注册类型有限责任公司（法人独资），经营范围：铝镁矿产品、冶炼产品、加工产品的生产、销售；碳素制品及相关有色金属产品；机械设备、备件、非标设备的制造、安装、检修及销售；特种工艺制造和销售；电讯通讯、测控仪器的安装、维修、检定和销售；自动测量控制、网络、软件系统设计、安装调试；经营办公室自动化、仪器仪表；废旧有色金属进口、加工、综合利用、进料、来料、带料加工及补偿贸易；货物进出口；相关技术开发、技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2015年营业收入1.9亿元。
2006年中铝青岛轻金属有限公司在青岛胶南临港工业园加工区内新建年产10万吨再生铝工程，共有5条生产线，1#-3#线生产铸造铝合金（含硅、铁、铜成份的铝锭），4#-5#线生产变形铝合金（含镁成份的铝锭）。1#生产线位于合金一车间内西部，2#、3#线位于合金一车间中部，4#-5#线位于合金二车间东侧，1#线的16吨回转炉于2016年3月15日搬至合金二车间。
1#-3#号线和4#-5#号线分别于2010年10月、2013年7月通过青岛市环保局验收。1#-5#号线于2009年10月16日通过山东省安全生产监督管理局验收。
（二）5#生产线工艺及设备情况
1、5#线生产工艺流程图
废铝压包块
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破 碎
↓
装 炉
↓
熔 化
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扒 渣 → 回转炉炒灰 → 铝灰渣
↓ ↓
转 注 铝水
↓ ↓
精炼、静置、调温 返熔化炉
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除气、过滤
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半连续铸造机铸造
↓
检 查
↓
铸造铝合金扁锭
注1：由于废铝夹杂及金属铝在高温环境下氧化产生部分氧化铝渣，以浮渣形式漂浮在液态铝表面，需要定期进行扒渣清理。
注2：从双室炉扒出的灰渣主要成分是氧化铝，并夹带50-60%的金属铝，利用回转炉的不断转动，即可回收金属铝。
注3：:当回转炉中铝灰渣含铝量低于3-5%时，需加入一定量干燥凉铝灰降温。
2、５#线双室炉生产情况。根据公司2016年生产经营规划，３月中旬拟重新启动５#生产线，开展与中铝福建瑞闽合作来料加工业务，生产５系铝合金扁锭。2016年3月14日，青岛轻金属公司组织５#线点火烘炉；3月23日５#线双室炉开始投料生产；3月24日下午生产出成品扁锭。
３、5#生产线主要设备：60吨双室炉、35吨倾动式保温炉、立式铸造机、桥式起重机、加料车、高速锯切机、除尘器、永磁搅拌机、变压站、Novelis在线除气、螺杆压缩机、16吨卧式回转炉。
４、16吨卧式回转炉结构及使用情况
16吨卧式回转炉主要由炉体、驱动装置、液压系统、燃烧系统、电气系统组成，因回转炉炒灰作业时无需外来燃料加热，故拆除炉盖，并经炉口直接加入凉铝灰。
青岛轻金属公司用于炒灰作业的16吨回转炉，最初安装于合金一车间1#生产线，主要用于高铁及铝渣块的熔炼生产。因生产经营形势及产量不足等原因，一直处于停用状态。2015年4月青岛轻金属公司将闲置的1#铝合金锭生产线交由临沂利信铝业有限公司租赁经营，并以贴牌贸易方式与青岛轻金属公司进行合作。合作过程中，青岛轻金属公司了解到利信铝业及其他规模较大的再生铝企业均通过利用回转炉炒灰作业的方式二次提炼铝灰渣中残留的铝，以提高铝回收率。针对今年5#线双室炉处理的废铝原料熔炼后灰渣量多等的特点，2016年3月15日将１#线的回转炉搬迁至5#线所在的合金二车间，用于双室炉铝灰渣炒灰作业。搬迁后，回转炉设备基础养护期到３月底才具备投产条件。3月31日早上８点，合金厂（负责一、二车间的日常生产工作）开始对回转炉进行烘炉。
回转炉操作外出学习及试验情况。青岛轻金属公司于2015年５月18-20日安排合金厂５名员工（合金厂厂长殷培育、刘玉兴、王天骄等）到利信铝业观摩学习，了解回转炉炒灰作业的相关流程及工艺，但未签订技术合作等协议。2015年6月12日-13日，青岛轻金属公司组织５名外出学习员工及叉车工、装载机驾驶员等人员（事故中死亡的肖辉绪未参加），在１#线对16吨回转炉进行炒灰作业试验，共进行了２次完整的炒灰作业流程。试验时，青岛轻金属公司邀请了利信铝业２名技术人员亲自示范并指导，合金厂参与人员进行了实操作业，试验中，操作人员将３#铝合金锭生产线扒出的热铝灰渣和５#线的凉铝灰渣，加入到回转炉，进行炒灰作业，并最后加入冷铝灰进行降温。试验达到了预期效果，热铝灰渣的铝回收率达到了90%以上。
（三）安全生产管理情况
公司目前设置5个职能部门，在职员工84人。公司设立安全委员会，委员会主任由总经理担任，副主任由副总经理担任，安全生产委员由各相关部门主任担任。公司成立安全生产部，专职安全管理员1人，2人拥有主要负责人安全管理资格证书，6人拥有安全管理资格证书，1人拥有注册安全工程师执业证书。
公司建立了安全生产规章制度；对员工进行了“三级”安全生产教育培训，但针对回转炉生产工艺变化，未对肖辉绪等从业人员进行回转炉安全操作规程的教育和培训；建立了隐患排查治理记录；2016年2月25日，公司经总经理办公会研究决定采用回转炉处理铝灰方案，并于3月10日制定了《16吨回转炉炒灰操作规程》。
(四)事故现场勘验情况
肖辉绪驾驶的装载机严重受损，驾驶室被烧，玻璃全部破碎；回转炉与装载机距离之间的厂房屋顶部分受损，屋顶铁皮破裂并坠落；车间地面散落着回转炉内喷出的铝灰。

该装载机为肖辉绪加料时所使用的加料车，发生喷溅的回转炉距离该加料车直线距离12.2米，死者距离加料车6米。
二、事故经过、救援、现场处置和善后情况
（一）事故发生经过及救援情况
2016年4月1日上午8时，青岛轻金属公司合金厂厂长殷培育、书记于泳召开生产晨会，布置安排回转炉炒灰工作，由5#线工序负责人刘玉兴和白班班长吕超共同组织作业。上午11时，合金厂厂长殷培育在现场监督，开始利用回转炉对5#线的热铝灰渣进行炒灰作业。
11时20分，合金厂书记于泳联系临沂利信铝业有限公司2名在1#线的技术工人到回转炉现场指导，职工刘玉兴、吕超、董强开始利用旋转叉车和三格料斗，分别向回转炉中加入5#线的热铝灰渣和自然冷却铝灰渣，进行炒灰作业。14时左右，临沂利信铝业2名技术工人指导完离开现场。
15时20分，回转炉最后一次倒出铝水后（当天共炒出铝水约5吨），因5#线破碎机发出异响，合金厂厂长殷培育离开回转炉现场到破碎机处查看情况。吕超、董强去了双室炉那边，刘玉兴在回转炉西侧操作回转炉，肖辉绪驾驶叉车将3袋吨包装的受潮凉铝灰放入装载机铲斗中，随后驾驶装载机将其中的2袋吨包装凉铝灰直接投入到回转炉中，将装载机退至回转炉炉口前方12.2米处，站在装载机驾驶室西侧的门口与前来联系用装载机向双室炉加料的王天骄交谈。
15时40分，运转中的回转炉突然喷溅出高温热铝灰渣（约700℃），造成肖辉绪被大量热灰渣灼烫，倒在装载机西侧６米处。王天骄受到灼烫工作服着火，自行跑出事故现场后，厂长殷培育及时帮助扑灭身上的明火，迅速将王天骄送往青岛市立医院救治。中铝青岛轻金属有限公司立即启动应急预案，总经理邬春组织人拨打119和120请求外部救援，120到现场后判定肖辉绪死亡。
（二）现场处置情况
事故发生后，区安监执法局、青岛市公安局黄岛分局、胶南街道办事处等政府相关部门单位立即赶赴现场协助企业开展救援处置工作，并进行事故处置、勘查、和证据收集工作。
（三）善后工作
区政府责成青岛轻金属公司妥善安抚死者家属。目前受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，死者善后及赔偿工作顺利完成。
（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约177万元，主要用于事故赔偿、伤者医治及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
１、青岛轻金属公司热铝灰渣中镁含量较高，炒灰过程中起到助燃作用，极易生成氧化铝，因此，在炒灰过程及炒灰结束后需要加凉铝灰降温。肖辉绪向回转炉加入两袋（每袋一吨）受潮的凉铝灰（经测算含水量共计约63.1kg/2t），接触到700多度高温，凉铝灰中的水分被迅速汽化，体积瞬间膨胀，在容积26立方米的回转炉内形成约10个大气压的压力，产生的瞬间压力使大量热灰渣从回转炉炉口喷出。所以加入受潮的凉铝灰是事故发生的直接原因之一。
2、16吨回转炉原来用作熔炼炉，改为热铝灰渣炒灰用途后，拆除了炉盖及加热器，但是对工艺中可能存在的灼烫、爆炸、喷溅等危险因素，未采取有效的安全防护措施，是事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因
１、青岛轻金属公司热铝灰炒灰工艺不成熟、设计存在缺陷。青岛轻金属公司去临沂利信铝业观摩学习的炒灰方法，只是经验做法，未根据工艺特点分析潜在的危险因素，制定具体有效的安全操作规程，对炒灰的温度控制、添加凉铝灰的数量、受潮凉铝灰的辨别等没有做出具体规定；在工艺及安全操作规程不成熟的情况下，开展项目建设并投入生产，生产第一天即发生事故。
2、青岛轻金属公司对回转炉炒灰工艺学习掌握不熟练、对员工教育培训不到位，员工炒灰作业技能不足。
3、青岛轻金属公司合金厂5#生产线未建立组织管理体系，岗位职责及分工不明确具体，作业管理混乱。
4、青岛轻金属公司开展安全生产事故隐患排查不细致、不到位，未发现和消除导致事故发生的多项安全隐患。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、青岛轻金属公司，落实企业安全生产主体责任不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第二十六条等规定，未根据本单位的安全生产状况，及时排查和消除生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为；未掌握新工艺安全技术特性，未采取有效的安全防护措施；未健全安全操作规程内容，从业人员未完全掌握本岗位操作技能；是事故发生的主要原因，青岛轻金属公司对事故发生负有直接责任及主要责任。建议区安监执法局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
2、宋国卫，中共党员，青岛轻金属公司原总经理。履行生产经营单位主要负责人安全生产职责不到位，作为回转炉处理铝灰方案的总负责人，未健全本单位安全生产责任制；未健全16吨回转炉炒灰作业操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要领导责任。建议区安监执法局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
3、邬春，中共党员，青岛轻金属公司总经理。2016年3月30日被任命为总经理，之前一直任职青岛轻金属公司的销售副总经理，在任职总经理后，未组织修订回转炉炒灰作业操作规程，对事故的发生负有次要领导责任。责令中铝资产经营管理公司对其作出处理决定并将结果报区安监执法局备案。
4、司维海，中共党员，生产安全副总经理。负责公司的生产安全管理工作，对5#生产线生产安全组织管理不到位，未健全16吨回转炉炒灰作业操作规程，对16吨回转炉炒灰方案未组织科学论证和安全评估，对生产过程中存在的爆炸、灼伤等危险因素未采取有效的安全防护措施，对事故的发生负有重要领导责任。责令中铝资产经营管理公司对其作出处理决定并将结果报区安监执法局备案。
5、徐沛新，中共党员，安全生产部经理。履行生产经营单位安全生产管理人员职责不到位，对存在的安全隐患未能提出合理有效的安全管理建议，未对肖辉绪等从业人员进行回转炉安全操作规程的教育和培训，对事故的发生负有管理责任。
殷培育，中共党员，合金厂厂长。未组织建立5#生产线组织管理体系，作业人员职责分工不明确，混岗作业，生产现场管理混乱，安全隐患排查不到位，未对肖辉绪等从业人员进行回转炉安全操作规程的教育和培训，对事故的发生负有直接领导责任。
于泳，中共党员，合金厂书记。未组织建立5#生产线组织管理体系，作业人员职责分工不明确，混岗作业，生产现场管理混乱，安全隐患排查不到位，未对肖辉绪等从业人员进行回转炉安全操作规程的教育和培训，对事故的发生负有直接领导责任。
责令青岛轻金属公司对上述3人作出处理决定并将结果报区安监执法局备案。
六、事故的防范和整改措施
青岛轻金属公司要按照安全生产法律法规的要求，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善企业安全生产条件；严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，完善细化生产操作流程；彻底排查、整治各类事故隐患；加强作业人员安全教育培训，提高安全防护意识；采取有效的安全隐患综合治理措施，防止安全事故的发生。