中铝青岛轻金属有限公司“4.1铝灰渣喷溅事故”调查报告
2016年4月1日下午15时40分，中铝青岛轻金属有限公司16t回转炉发生一起铝灰渣喷溅事故。事故发生后，地方安监、公安、医疗等政府相关部门单位立即赶赴现场协助企业开展救援处置工作。中铝公司安全环保健康部及中铝资产公司组织由山东铝业公司、中铝河南铝业有限公司四名安全、设备专家组成事故调查组，连夜赶赴现场开展事故调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证、到同类企业观摩，调查了事故发生的经过、人员伤亡及直接经济损失等情况。根据综合调查结果，分析了导致事故的原因，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故经过
2016年4月1日上午8时，中铝青岛轻金属有限公司合金厂召开生产晨会，布置安排回转炉炒灰工作，由5#线工序负责人刘玉兴和二班班长吕超共同组织作业。上午11时，合金厂厂长殷培育在现场监督，开始利用回转炉对5#线的热铝灰渣进行炒灰作业。11时20分，合金厂书记于泳联系临沂利信铝业在1#线2名炒灰经验丰富的工人到回转炉现场指导，职工刘玉兴、吕超、董强开始利用旋转叉车和三格料斗，分别向回转炉中加入5#线的热铝灰渣和冷铝灰渣（热铝灰渣自然冷却后铝灰渣），进行炒灰作业。14时左右，临沂利信铝业2名技术工人指导完离开现场。
15时20分，回转炉最后一次倒出铝水后（当天共炒出铝水约5吨），合金厂厂长殷培育离开回转炉现场到5#线破碎机处查看运行异常情况。肖辉绪驾驶叉车将3袋吨包袋包装的凉铝灰放入装载机，驾驶装载机将其中2袋吨包袋分次投入到回转炉中后，将装载机退至回转炉炉口前方12.2米处，站在驾驶室门口与前来联系用装载机向双室炉加料的王天骄交谈。15时40分，运转中的回转炉突然喷溅出高温热灰渣（约700℃），造成肖辉绪被大量热灰渣灼烫，坠落在装载机西侧6米处。王天骄受到灼烫工作服着火，自行跑出事故现场后，厂长殷培育及时帮助扑灭其身上明火，被迅速送往青岛市立医院救治。事故发生后，青岛轻金属公司立即启动应急预案、拨打119和120请求外部救援。120到现场后判定肖辉绪死亡。
二、事故调查情况
根据总部指示，中铝资产公司组织的事故调查组于2016年4月2日凌晨赶到事故现场，立即开展事故调查，经过现场勘验、调查取证、到同类企业观摩，初步认为此次事故是回转炉加料过程中炉内的热灰渣喷溅事故。
（一）事故基本情况
（1）事故发生时间：2016年4月1日15时40分
（2）事故地点：中铝青岛轻金属有限公司铝合金厂16t回转炉
（3）事故等级：一般事故
（4）伤亡人员情况：
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姓名
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性别
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年龄
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文化程度
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用工形式
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工种
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肖辉绪
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男
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34
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高中
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劳动合同
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熔铸工
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本工种工龄
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安全教育
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伤害部位
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伤害程度
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事故类别
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7年
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日常安全教育
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全身烫伤
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死亡
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灼烫
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姓名
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性别
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年龄
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文化程度
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用工形式
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工种
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王天骄
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男
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27
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中专
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劳动合同
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熔铸工
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本工种工龄
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安全教育
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伤害部位
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伤害程度
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事故类别
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9年
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日常安全教育
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背部、臀部、腿部
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重伤
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灼烫
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肖辉绪身份证号：370284198211130058
王天骄身份证号：370284198909214333
（5）本次事故损失工作日总数：6000日
（6）事故直接经济损失：约177万元。
（二）事故现场取证
（1）现场勘验绘制的事故现场平面示意图：
（2）发生事故的回转炉
（3）事故中死者驾驶的装载机（距离回转炉12.2米）
（4）铝灰吨包料（库房内铝灰吨包料有受潮结块现象）
（三）同类设备企业使用比对情况
2016年4月4日，事故调查组远赴临沂利信铝业有限公司，对回转炉炒灰作业进行了实地学习观摩，通过与该公司相关技术及管理人员进行了交流，现场观摩对方实际操作过程，总结青岛轻金属有限公司在炒灰作业环节存在以下不足：
（1）临沂利信铝业炒灰添加的凉铝灰，系前几轮炒灰后刚分离的铝灰，就近存放在回转炉附近，可以确保物料的干燥。青岛轻金属有限公司使用的凉铝灰料是存放多日的料，不能保证物料的干燥度。
（2）炒灰作业需要根据热灰的温度，确定加入凉铝灰量，需要一定的操作经验，青岛轻金属有限公司职工相对经验不足，受潮凉铝灰辨别方法和使用不规范等。
三、事故原因分析
（一）直接原因
（1）操作工肖辉绪违反16t回转炉炒灰操作规程中第六条“回转炉必须使用三格料斗用旋转叉车添加铝渣及铝灰”之规定，违规使用装载机将两整袋受潮的冷铝灰直接加入回转炉内，接触高温热灰渣后，凉铝灰中的水分迅速汽化，体积瞬间膨胀，在有限空间范围内致使大量灰渣从回转炉炉口喷溅，是造成此次事故的主要原因。
（2）操作工肖辉绪对存放在室内的凉铝灰受潮的可能性认识不足，盲目相信存放在室内的铝灰处于干燥状态，安全防范意识不足，避让位置不当。
（3）刘玉兴对凉铝灰的潜在危险认识不到位，班长吕超忙于热灰渣的扒渣及运输，没有及早发现肖辉绪的违规作业行为，是造成事故的原因之一。
（二）间接原因
（1）合金厂制定的回转炉炒灰操作规程不完善，操作要求不具体，对炒灰过程可能存在的危险有害因素辨识不全面，防范措施存在不足。
（2）合金厂对回转炉安全隐患认识不到位，班组现场安全监护缺失，安全交底、安全教育未落实到位，违章治理不彻底。
（3）合金厂安全管理工作不到位，各级人员未按照《青岛轻金属安全生产责任制》要求履行安全生产职责，安全培训及隐患排查落实不深入、不全面，职工安全意识淡薄。
（4）青岛轻金属有限公司生产、安全管理部门制定工作计划不严谨，管理不细致；安全监管不到位，存在薄弱环节。
四、事故性质
经调查认定，此次热铝灰渣喷溅事故为安全生产责任事故。
五、事故责任认定
（一）合金厂操作工肖辉绪违反操作规程，对本次事故负主要责任。鉴于肖辉绪已死亡，建议不予追究其责任。
（二）合金厂工序负责人刘玉兴，对凉铝灰的潜在危险认识不到位，安全交底不详细，对本次事故负重要责任。
（三）二班班长吕超，工作安排不细致，没有及时发现并制止现场操作工肖辉绪违规的行为，应对本次事故负重要责任。
（四）合金厂厂长殷培育，安全管理职责履行不到位，对特种作业人员监管不力，对作业过程和作业现场的安全隐患排查治理不到位、不彻底，对本次事故负管理责任。
（五）根据《中国铝业公司安全生产党政同责一岗双责规定》，合金厂书记于泳，对现场作业未制订有效安全防范措施，对作业人员安全教育培训效果未进行有效监督和检查，对本次事故负管理责任。
（六）青岛轻金属有限公司安全生产部部长徐沛新未有效督促合金厂落实青岛轻金属有限公司安全管理制度，对此次事故的发生负有一定管理责任。
（七）青岛轻金属有限公司副总经理司维海作为青岛轻金属分管生产安全的领导，对此次事故的发生负有重要领导责任。
（八）青岛轻金属有限公司总经理邬春对此次事故的发生负有领导责任。
六、事故责任者处理建议
事故调查组建议：
（一）根据《中国铝业公司安全生产事故报告和调查处理管理办法》、《中国铝业公司职工违纪违规处理暂行规定》，建议给予青岛轻金属有限公司总经理邬春行政记过处分；给予青岛轻金属有限公司主管生产安全副总经理司维海行政记大过处分；对青岛轻金属有限公司领导班子2016年度绩效考核扣8分，扣企业在岗职工事故当月工资总额的6%。另外，根据《中国铝业公司安全生产党政同责一岗双责规定》（中铝办字[2015]218号）“第十条实行安全生产工作约谈制。发生一般安全生产事故情形的，由板块事业部领导约谈企业党政主要负责人”的规定，由中铝资产经营管理公司领导对青岛轻金属有限公司总经理、党委书记邬春进行约谈。
（二）由青岛轻金属有限公司按照干部管理权限，根据《中国铝业公司安全生产事故报告和调查处理管理办法》、《中国铝业公司职工违纪违规处理暂行规定》和青岛轻金属有限公司有关规定，对其他事故责任者做出严肃处理和经济处罚，并将处理结果分别报中国铝业公司和中铝资产经营管理公司职业健康安全和环境委员会。
七、事故防范措施建议
（一）针对本次事故，青岛轻金属有限公司应强化回转炉等设备安全管理，完善设备相关安全操作规程和管理制度。针对回转炉炒灰作业，建议再组织直接操作人员到同类企业学习培训，未经直接学习培训并实操考试合格的一律不得上岗。同时，建议对操作规程进行修改完善。完善规程时建议参考以下意见：
（1）对操作中的危险源进行辨识并增加防范措施，包括但不限于：叉车应安装钢化防护玻璃；凉灰应更换保存方式和地点，避免受潮；加凉灰后应保证凉灰预热均匀后方可旋转回转炉。
（2）补充完善安全操作规程和作业流程，包括但不限于：增加搅拌作业环节；明确冷灰加入时应量少次多；所有炒灰用工具在使用前必须充分预热，保持干燥无水分等。
（3）建议延长回转炉炒灰试验时间，待条件成熟时再正式投入生产。
（二）规范现场定置及安全管理。
（1）对包括回转炉炒灰作业在内的所有生产环节进一步规范现场安全管理，明确规范动作标准和要求。同时做好生产现场定置管理工作，规范物料、车辆、工器具的摆放。
（2）深入组织开展中铝公司“扭掉五个坏习惯”活动。
（3）认真落实安全生产责任制，切实做好主体责任落实工作。
（三）深刻吸取事故教训，切实提高安全意识
青岛轻金属有限公司要深刻吸取“4.1”喷溅事故的惨痛教训。一是要召开专题会议，认真总结反思，让每位员工都要受到警示教育；二是要举一反三，全面梳理安全管理流程和制度建设情况，查缺补漏；三要针对试验作业过程和监督管理环节，进一步加强安全管理，落实监管责任。
（四）切实加强安全管理
青岛轻金属有限公司要认真开展一次全公司范围的专项治理，要从制度上对规范各班组、岗位的现场安全监管工作、操作标准作出明确规定，督促现场安全管理责任人履职到位。
八、相关附件
（1）事故调查组人员名单（1份）。
（2）事故调查相关情况说明（1份）
（3）中铝青岛轻金属有限公司安全生产责任制（1份）。
（4）16吨回转炉炒灰操作规程（1份）。
（5）熔炼岗位安全操作规程（1份）。
（6）肖辉绪、王天骄劳动合同书（各1份）。
（7）肖辉绪特种设备作业操作证复印件（1份）。
（8）肖辉绪安全教育试卷（1份）、肖辉绪成绩单（1份）；肖辉绪、王天骄安全教育卡片（各1份）；肖辉绪安全培训签到表（1份）、肖辉绪、王天骄试卷（各2份）；班组安全活动记录（4份）。
（9）肖辉绪死亡医学证明书（1份），王天骄诊断证明（1份）。
（10）询问记录（6份）。