浙江新龙建设工程有限公司“6·04”一般冒顶事故的调查处理报告

    2017年6月4日18时30分，桦甸市中辰矿业有限公司58线生产探矿施工单位浙江新龙建设工程有限公司施工人员在恢复巷道过程中发生冒顶事故，造成施工人员吴某1人死亡，李家忠1人受伤，直接经济损失115万元。
    事故发生后，市政府立即成立由市安监局、公安局、监察局、总工会、工业和信息化局和红石镇人民政府等有关部门组成事故调查组，聘请了张作军、苏吉庆和朴应龙3位吉林市安全生产专家，并特邀桦甸市人民检察院的同志，立即赶赴事故现场，按照“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了现场勘查和调查取证。查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了事故防范措施。现报告如下：
一、事故单位情况：
（一）发包事故单位概况
桦甸市中辰矿业有限公司（以下简称中辰矿业），成立于2014年11月28日，系有限责任公司，前身为桦甸市汇源矿业有限责任公司锦山金矿，注册地为桦甸市夹皮沟镇锦山村，注册资本金伍仟万元，法定代表人范海娟，中辰矿业实行总经理负责制，由总经理田宝良全权负责并承担相应的法律责任。经营范围：金矿地下开采、选冶；矿业投资，矿产品经销。
中辰矿业证照齐全有效。采矿许可证有效期自2015年3月3日起至2023年4月3日止。开采深度为350米至-277米标高.设计为地下开采，年生产规模3万吨。安全生产许可证2016年4月28日至2019年4月27日。
中辰矿业为完成矿量的储备，2015年3月由吉林省有色金属地质勘查局六0四队编制完成吉林省桦甸市中辰矿业有限公司（锦山金矿）生产勘探实施方案（以下简称实施方案），2015年5月25日，经吉林省矿产资源储量评审中心出具评审意见书，主要采用钻探、坑探岩矿测试手段对锦山金矿准采范围内303、317、318、319、320和326号矿化带内金矿体进行控制，详细查明可采矿体的数量、产状、规模、赋存位置和矿石质量、加工工艺性能等，扩大矿山资源量规模，延长矿山服务年限。
2017年1月1日，中辰矿业总经理田宝良与浙江新龙建设工程有限公司法定代表人黄祖勇的委托代理人巩厚涛洽谈探矿工程承包事宜，将58线生产探矿实施方案的坑探竖井、天井和平巷工程施工承包给巩厚涛，并成立浙江新龙建设工程有限公司驻桦甸市中辰矿业有限公司项目部（以下简称项目部）。人员组织及薪资、施工过程中的安全管理由项目部负责，技术服务和材料购买由中辰矿业负责，并签订了安全生产管理协议书，中辰矿业的安全环保部人员对项目的施工安全实行统一协调管理。指定吴振彪为矿长，负责项目部的安全管理、施工进度和施工质量，孙义宗为带班矿长，负责井下施工的安全。
（二）施工单位概况
浙江新龙建设工程有限公司成立于2011年7月4日，类型为有限责任公司，经营地址浙江省苍南县灵溪镇上林村，经营范围：矿山采掘施工、矿山井巷施工等。注册资本金壹亿壹仟壹佰捌拾捌万元。2016年3月22日，取得浙江省住房和城乡建设厅核发的建筑企业资质证书，矿山施工总承包贰级，有效期至2021年3月21日。安全生产许可证有效期2016年7月29日至2019年7月28日。
2017年2月20日，巩厚涛受法定代表人黄祖勇的委托与中辰矿业签订58线生产探矿的施工合同，合同签订后，中辰矿业技术负责人刘善在根据实施方案的工程编制了《桦甸市中辰矿业有限公司井巷掘进工程技术交底记录》，并向项目部巩厚涛进行技术交底，项目部根据实施方案和技术交底的要求编制了中辰矿业井巷及天井工程施工组织设计。2017年3月初，巩厚涛组织施工人员进场，成立了项目部安全组织机构，巩厚涛为项目部经理，负责项目部的全面工作。王华为副矿长，负责井下代班，徐开红为安全员，负责井下施工安全。
项目部委托中辰矿业对其作业人员按照规定学时进行了安全教育培训，经过考试合格后上岗，但没有组织进行技术交底，既对58线井下进行施工。项目部组织制定并完善了相关的安全生产规章制度、各工种操作规程和岗位责任制，配备了劳动防护用品。
        2017年5月中旬，巩厚涛组织人员对58线320米中段（俗称一中段，以下简称一中段）的老旧巷道进行维修，维修前，中辰矿业的技术部门刘善在编制了巷道维修安全技术措施，安全环保部齐长春进行了审核，矿长李健春进行了审批，但巩厚涛没有对施工作业人员履行交底程序，既对一中段的巷道进行维修，维修过程中发生冒顶事故，1人死亡，1人受伤。
   （三）事故现场情况
该现场系变动现场。事故地点位于中辰矿业58线井下一中段右穿水平向内30米处，现场可见0.55立方米的矿车4台，2、3、4号矿车连接在一起，且矿车内装满岩石，1号矿车距离2号矿车2.2米，1号矿车附近是扒渣机，扒渣机顶部在矿车上方。
1号矿车和2号矿车之间，巷道规格2.0米×2.20米，底板处可见长1.70米，宽1.50米，厚0.50米脱落的岩石，系原来冒落，岩石上方有新冒落的3块岩石，第一块长1.0米，宽0.4米，厚0.5米，第二块长0.5米，宽0.4米，厚0.2米，第三块长0.4米，宽0.25米，厚0.20米，总重量为3.5吨。顶板呈现不规则的三角凹陷，底边宽1.50米，三角高0.50米，凹陷处的前后均有钢支护，冒落处没有支护。
（三）专家现场勘查情况
6月6日，调查组为查清事故原因、认定事故性质，聘请吉林市安全生产专家苏吉庆、张作军和朴应龙组成专家组，对现场进行了勘查。经查，事故地点存在两组不规则节理面，形成一个不规则三角体，在巷道上部，具有一定的隐蔽性，加之停产时间较长，巷道上部岩石应力重新分布使岩矿压力发生变化，且未落实巷道维修管理技术措施，导致上部三角岩体冒落。勘查结论为一起生产安全责任事故。
二、事故发生经过和事故救援情况
2017年5月中旬，项目部组织人员分三班在井下作业，对一中段进行巷道维修，对三中段进行掘进。
6月4日15时30分，中辰矿业副矿长孙义宗对项目部的吴某班组进行派班，工作任务为一中段巷道恢复。吴某为班长，负责本班的安全工作，姜秀林和李家忠为运班工，负责出渣。同时，向该班组讲解了安全注意事项。
    派完班后，吴某带领班组人员入井，10分钟后到达一中段，吴某先进行通风，然后由李家忠监护，吴某、姜秀林撬毛，对巷道的两帮和顶板进行排险。大约撬了1个小时，吴某认为安全了，就开始出渣。开始时吴某开扒渣机，李家忠和姜秀林推矿车接货，清理3米后，吴某让姜秀林开扒渣机，自己推矿车。刚推第二车，大约在18时30分，巷道顶板发生冒落，将李家忠后背砸中，李家忠被砸趴下，腰部痛疼，姜秀林急忙过去将李家忠拉起，同时，问吴某呢？李家忠和姜秀林看见吴某在巷道的左帮处躺着，头朝巷道外面，脚朝巷道里面，胸部上压着少量的岩石，右腿被岩石埋住。
   （二）救援情况。
    李家忠和姜秀林发现吴某被埋后，急忙喊“班长！班长！”没有应答，李家忠、姜秀林把压在吴某胸上的岩石搬开，将吴某抬到安全地点，吴某嘴里直“哼哼”，脸上有血，已经不能说话。姜秀林抬着吴某的头部，李家忠抬着腿，把吴某抬到矿车上，2人把矿车推到一中段的马头门，告诉马头门的信号工，向王华和徐开红报告，并给信号要罐。罐笼到达后，李家忠、姜秀林和吴某一起坐罐升井。18时40分，到达地面。在地面井口处，项目部经理巩厚涛准备了救护车，送吴某、李家忠到红石林业局医院进行抢救，21时30分，吴某经医生抢救无效失去生命体征。李家忠被检查出左侧第六根肋骨骨折，住院3天后出院。
   （三）救援评估
    救援过程中，该矿各参与救援人员救援及时，分工明确，方法得当，没有造成次生、衍生事故。吴某死亡后，没有及时向市安监局和红石镇政府报告，故不涉及政府救援。 
   （四）事故报告情况。
项目部经理巩厚涛6月4日21时30分得知吴某死亡后，电话向中辰矿业的总经理田宝良报告，没有接通，直到6月5日9时才打通电话，属于迟报，田宝良接到事故报告后，于9时20分向市安监局报告，安监局接报后及时向市政府报告。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
   （一）伤亡情况。
1人死亡。死者吴某，男，汉族，1978年8月11日出生，家庭住址吉林省集安市头道镇团结村十五组，扒渣机司机，身份证号码220582197808111112，经过安全教育培训合格后上岗。
1人受伤，伤者李家忠，男，汉族，1965年2月26日出生，家庭住址为湖北省房县万峪河乡老人坪村1组，运搬工，身份证号422626196502266137，经过安全培训合格后上岗。左肋骨第六根骨折，系轻伤，住院3天后出院。
经法医鉴定：吴某为蛛网膜下腔出血导致死亡。
（二）善后处理情况。
事故发生后，中辰矿业、项目部与遇难家属签订了赔偿协议，并支付了85万元的赔偿金，善后处理得当，家属情绪稳定，死者已于6月15日火化。
（三）直接经济损失情况。
    直接经济损失115万元（死亡赔偿金85万元，事故罚款约30万元）。
四、事故发生的原因和事故性质
    （一）事故原因
直接原因：
1.吴某违反《金属非金属矿山安全规程》6.1.6.3“平巷修理或扩大断面，应首先加固工作地点附近的支架，然后拆除工作地点的支架，并做好临时支护工作准备”的规定，在已经冒落的巷道内作业，未采取支护措施，巷道顶板冒落，被砸伤致死。
2.一中段右穿巷道已经冒落，并存在不规则节理，缺乏有效支护。
间接原因：
1.吴某、李家忠自我安全意识不强，对作业现场的危险因素辨识未辨识出来。
2.项目部安全员徐开红未认真履行安全管理职责，施工前没有履行技术交底程序，没有做到跟班作业，对事故现场的安全隐患缺乏检查。
3.项目部带班矿长王华未认真履行领导在井下带班职责，没有全面掌握井下的安全生产状况，没有及时制止吴某、李家忠的违规行为。
4.项目部负责人巩厚涛未认真履行安全管理职责，缺乏监督、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产事故隐患；事故发生后未及时上报安全生产事故。
5.项目部落实巷道维修安全技术措施不到位；对作业人员执行规章制度、操作规程监督检查不到位；隐患排查治理不到位；安全管理人员和带班矿长对现场隐患监督检查不到位。
6.中辰矿业技术负责人刘善在未认真履行技术管理职责，对一中段巷道维修安全技术措施落实不到位的隐患未发现并消除。
7.中辰矿业生产副矿长孙义宗未认真履行矿长带班管理职责，对58线生产探矿未全面落实隐患排查治理责任，消除本单位安全生产事故隐患，事故发生后未按时限上报生产安全事故。
8.中辰矿业吴振彪矿长未认真履行矿长安全管理职责，对项目部的施工安全缺乏安全检查，对项目部未落实巷道维修技术措施的隐患未消除，事故发生后未按时限报告生产安全事故。
（二）事故性质
事故调查组于2017年7月11日9时，召开事故分析会，对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析，调查组一致认定此次事故为一起一般等级的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1.吴某违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）6.1.6.3“平巷修理或扩大断面，应首先加固工作地点附近的支架，然后拆除工作地点的支架，并做好临时支护工作准备”的规定，在已经冒落的巷道内作业，未采取支护措施，巷道顶板冒落，被砸伤致死。对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，故不予追究其责任。
2.李家忠自我安全意识不强，对作业现场的危险因素辨识能力不够，违规作业，对事故发生负有责任，建议项目部依据规章制度进行处罚。
3.项目部安全员徐开红未认真履行安全管理职责，施工前没有履行技术交底程序，没有做到跟班作业，对事故现场的安全隐患缺乏检查，对事故发生负有责任，建议项目部依据规章制度进行处罚。
4.项目部带班矿长王华未认真履行领导在井下带班职责，没有全面掌握井下的安全生产状况，没有及时制止吴某、李家忠的违规行为，对事故发生负有责任，建议项目部依据规章制度进行处罚。
    5.中辰矿业技术负责人刘善在未认真履行技术管理职责，对一中段巷道维修安全技术措施落实不到位的隐患未发现并消除，对事故发生负有责任，建议中辰矿业依据规章制度进行处罚。
6.中辰矿业生产副矿长孙义宗未认真履行矿长带班管理职责，对58线生产探矿未全面落实隐患排查治理责任，消除本单位安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，事故发生后未及时上报生产安全事故，建议中辰矿业依据规章制度进行处罚。
7.中辰矿业吴振彪矿长未认真履行矿长安全管理职责，对项目部的施工安全缺乏安全检查，对项目部未落实巷道维修技术措施的隐患未消除，对事故发生负有责任，事故发生后未按时限报告生产安全事故，建议中辰矿业依据规章制度进行处罚。
8.项目部负责人巩厚涛未认真履行安全管理职责，缺乏监督、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产事故隐患；对事故负有领导责任。事故发生后未及时上报安全生产事故，建议桦甸市安监局依据《安全生产法》予以处罚。
9.项目部落实巷道维修安全技术措施不到位；对作业人员执行规章制度、操作规程监督检查不到位；隐患排查治理不到位；安全管理人员和带班矿长对现场隐患监督检查不到位，对事故的发生负有主体责任，建议桦甸市安监局依据《安全生产法》予以处罚。
六、事故防范和整改措施
1.项目部和中辰矿业要立即召开全体职工的事故通报会，认真分析事故原因，吸取事故教训，防止同类事故的发生。
2.项目部和中辰矿业要加强安全培训教育，尤其是从业人员的执行操作规程和规章制度的教育，增强职工的安全意识，提高安全技能，作业时杜绝“三违”行为。
3.项目部和中辰矿业要加强现场安全管理，尤其加强井下一线人员的安全监督、检查，跟班安全员和带班矿长严格履行入井带班职责。
4.项目部和中辰矿业要加强矿山技术管理，落实矿山安全技术措施，严格按照《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）井巷维修与报废的规定，制定切实可行的安全技术措施，并保证有效实施。同时，加强顶底板和两帮的管理，对岩石破碎、松散要加强支护。
5.项目部和中辰矿业要严格落实隐患排查治理制度，落实从领导到作业人员的安全生产责任制，确保隐患排查治理到位。
七、工作要求
项目部和中辰矿业自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将事故防范和整改措施的落实情况书面报（抄）送桦甸市安全生产监督管理局。