小修无票作业造成4人死亡1人重伤事故

【案例简述】
2002年12月3日，某电厂9号机组小修，在没有办理工作票，也未做任何安全措施的情况下，临时增添工作项目，导致检修人员被蒸汽烫伤，其中4人死亡1人重伤。
12月3日，该电厂#7、#8、#10机组运行，#9机组已于11月29日停运小修（#9、#10机组为母管制，委托电厂代管）。上午8至9时，在生产碰头会上，锅炉运行分场提出#10炉下组省煤器泄漏，需要停炉处理。经向中调申请同意后，9时25分进行停机停炉操作，汽机开始减负荷，停#10机高压加热器汽侧。当时，汽机分场已安排调油班检修人员进行#9机高压加热器危急疏水母管改造工作，5名检修人员到达#9机循环水阀门井工作现场，对#9机高压加热器查漏（#9机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过）。约9时30分，#10机高压加热器危急疏水门动作，使汽水排至疏水母管，并从切开的管道口喷出，致使正在循环水阀门井中作业的5名检修人员被喷出的蒸汽烫伤。在送往医院抢救中，其中3人于10时50分左右死亡，1人于16时30分死亡，另1人正在抢救中。
【案例评析】
1.机组小修工作在没有办理工作票，也未做任何安全措施的情况下，临时增添工作项目，是造成此次事故的直接原因。
2.此次事故暴露出该电厂在日常工作票管理上存在很大漏洞，检修现场存在无票作业、随意增加工作内容的现象。
3.现场检修工作危险点分析不到位，工作人员不能根据机组运行方式，及时进行综合的危险点分析，并根据危险点落实各项安全措施。
【案例警示】
1.落实安全生产责任制，把防止人身事故措施落到实处，确保施工人员、作业人员的人身安全。
2.严格履行工作票审核、批准手续，工作无论大小，一定要按照规定进行审批。作业前要认真做好危险点分析工作，切实采取相应的防范措施。作业中现场必须有专人监护，确保安全措施到位，安全状态受控。