福建永华竹业有限公司“5.12”事故调查报告

2016年5月12日，福建永华竹业有限公司炭化锅炭化过程发生事故，造成一人死亡。事故发生后,县政府按《生产安全事故报告和调查处理条例》规定成立了事故调查组，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、对事故发生的经过、原因等进行了认真分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
事故单位基本情况：福建永华竹业有限公司成立于2001年9月29日。公司注册地址：为松溪县郑墩镇杉溪村，公司法人：朱传发，注册资本为人民币壹仟万圆整，经营范围：竹地板、竹凉席、竹筷、竹木复合板、竹制工艺品生产销售。经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）；经营进料加工和“三来一补”业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91350724705284429C。公司目前主要投资生产竹木复合板、竹地板。因县里对福建永华竹业公司原有厂房地块进行收储，公司于2014年8月搬迁至经济开发区，搬迁后在松溪县市场监管局、郑墩林业站、福建经济开发区进行报备。
二、 事故发生经过和事故救援情况
2016年5月12日中午，福建松溪经济开发区福建永华竹业有限公司炭化锅作业工作面上，该作业工作面当班作业人员有锅炉工叶春宝、炭化工叶昌寿、竹片工江诗雅3人在作业。工作面约90平方米，用砖墙加铁皮与其它工作面隔离。12日中午吃完午饭后叶春宝、叶昌寿、江诗雅3人就陆续到各自岗位开始上班，炭化工叶昌寿开始往炭化锅装需炭化的竹片，15时左右装好并往炭化锅充入蒸汽，在达到炭化锅要求后开始排气。刚弄好这一切叶昌寿就被运竹片的驾驶员叫到门口去卸竹片，这时在炭化工作面上只有叶春宝和江诗雅2人在作业。约15点20分炭化锅的炉头盖门被蒸汽压力掀开，发出巨大的声音，受蒸气压力作用炭化锅撞击作业面的隔离砖墙及铁皮上，后被弹到二十几米外的空坪中，使得在该工作面上作业的叶春宝受撞击被抛出四、五米远。江诗雅离炭化锅较远只被竹片轻微擦到脚部。听到响声后公司当班的工人及公司董事长朱传发立即赶往事故现场，在竹屑堆旁发现叶春宝趴在地上，后背被撞击裂开，公司董事长立即叫人打120急救电话。大约十几分钟后，120救护车把伤者叶春宝运往松溪县医院抢救，于17时左右经抢救无效死亡。该起事故无其他受伤人员，事故发生后公司董事长安排相关人员对事故进行第一时间上报。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
“5.12”事故造成一人死亡。死者基本情况：叶春宝、男性、1960年生、松溪县渭田镇溪尾村人。这起事故造成直接经济损失95.5万。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
福建永华竹业有限公司对其租赁使用的炭化炉性能不熟悉，无其产品相关资料，当班作业人员，未按要求对设备进行操作，遗漏坚固部分螺栓将密封螺栓逐一坚固。导致端盖受力不均匀，使部分螺栓集中承受荷载螺栓断裂，进而造成其他螺栓失效断裂，炉头盖门受压飞出。是这起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
福建永华竹业有限公司安全生产主体责任不落实；企业无安全教育培训相关制度，员工无安全培训教育记录；生产场所和有关设施、设备上没有设置明显的安全警示标志；企业无安全管理人员；相关制度执行不严格，企业未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；企业主要负责人未建立、健全本单位安全生产责任制；未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账等是导致事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定福建永华竹业有限公司炭化工作面“5.12”事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任单位的处理建议
（一）福建永华竹业有限公司，安全生产主体责任不落实；员工安全培训教育制度不健全、无记录；企业未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；企业主要负责人未建立、健全本单位安全生产责任制；未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账是导致事故发生的重要原因。
（二）朱传发，作为福建永华竹业有限公司董事长，安全生产工作第一责任人。其安全意识和安全管理等工作欠到位；没有建立、健全本单位安全生产责任制；未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生应负全面领导责任，建议松溪县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》之规定予以行政处罚。
（三）建议松溪县安全生产监督管理局，依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，依法对福建永华竹业有限公司予以行政处罚。
六、事故防范及整改措施建议
“5.12”事故教训惨痛，福建永华竹业有限公司要针对事故暴露出来的问题，从安全意识，安全管理，安全基础，安全监督等方面深刻反思，采取有力措施，坚决杜绝和防范类似事故再次发生。
1、福建松溪经济开发区管委会应认真督促福建永华竹业有限公司落实安全生产责任制，强化现场安全管理，确保作业安全。
2、严格落实企业主体责任，所有企业必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》认真开展隐患排查治理和自查自改，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。
3、要对一线作业人员加强安全教育，安全生产法律法规、标准规范和安全生产知识的培训力度，切实提高作业人员的安全生产意识和自我保护能力。作业人员进入新的岗位，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。
4、深刻吸取事故教训，县市场监督管理局应在辖区范围内进行炭化锅作业的企业全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，要与“六打六治”“打非治违”专项行动紧密结合，借助专业力量，深入企业检查及时消除安全隐患，确保专项排查取得实效。

附件1：松溪县“5.12”生产安全事故调查组成员名单

松溪县“5.12”生产安全事故调查组
2016年6月15日