新海港轮渡码头“9•14”坠海死亡事故调查报告
2017年9月14日5时40分左右，在海口港新海港区汽车客货滚装码头1#泊位的“海装6号”轮船艏缆绳因受台风侧风压影响导致突发崩断，将船舶附近一名等待解缆的码头装卸工击落坠海，经抢救无效死亡。
事故发生后，市委市政府及上级有关部门高度重视，区委区政府有关领导分别作出指示，要求尽最大努力抢救伤员并做好善后赔偿工作。接到事故报告后，秀英区安监局、西秀镇政府和海口海事局等有关单位立即派员赶赴事发现场组织开展事故救援、调查处理和善后处置工作。秀英区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，成立由秀英区安监局局长任组长，海口海事局、海口市交通港航局和区安监局、区监察局、区人民检察院、海南省港务公安局、区人社局、区总工会、区西秀镇政府等部门相关人员为成员的新海港轮渡码头“9•14”坠海死亡事故调查组。
事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、 基本情况
（一）海装6号船舶情况。船舶所有人：徐闻县海运有限公司，船舶经营人：徐闻县海运有限公司，该船由浙江方圆造船有限公司于2011年12月13日建造，船体材质为钢质，船长：109.27米、船宽：20米、船深：6米，总吨：7899，净吨：4265，满载吃水：4.15米，空载排水量：3575.79吨，满载排水量：5844.263吨，主机类型：内燃机，主机功率：2940KW，船籍港：湛江，作业区域：沿海，船舶种类：客滚船。
（二）船舶证件情况。“海装6号”轮于2015年11月10日取得中国船级社湛江分社签发的《海上船舶检验证书簙》（船检登记号：2011X00011**）。中国船级社湛江分社于2017年1月10日在湛江港对该船进行了年度检验，证明该船处于适航状态，下次检验日期为2017年12月12日。船舶相关证书如下：
序号
证书名称
有效期
发证单位
1
海上客船适航证书
2017年12月12日
中国船级社湛江分社
2
载重线证书
2017年12月12日
中国船级社湛江分社
3
海上船舶防止油污证书
2017年12月12日
中国船级社湛江分社
4
海上船舶防止生活污水污染证书
2017年12月12日
中国船级社湛江分社
5
海上船舶防止空气污染证书
2017年12月12日
中国船级社湛江分社
6
船舶起重设备证书
2017年12月12日
中国船级社湛江分社
7
海上船舶吨位证书
长期
中华人民共和国海事局船舶安全技术中心
（三）船员配备情况。“海装6号”轮本航次共配备船员25名，船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。事故发生时，船长、三副及一名操舵水手在驾驶室，二副与一名水手在船艏甲板，大副与水手长在船艉甲板。
（四）事故发生地天气和海况。海南省气象台9月13日17时发布天气预报（危险天气）：受今年第19号台风“杜苏芮”影响，13日夜间到16日白天，本岛昌江、儋州到琼海一带海面，东北风6-7级，阵风8级，14日白天起继续增大到8-10级，以上地区沿海各港口所挂台风三号风球不改变。
海口气象台9月13日17时发布《重要气象信息快报》：13日夜间琼州海峡、海口市近海海面风力6-7级、阵风8级，14日白天起逐渐增大到8-10级。
根据船员笔录陈述：事发时东北风7-8级，阵风9级，港池内轻浪，能见度约5公里。
（五）船舶系泊码头情况。事故发生于海口港新海港区汽车客货滚装码头1#泊位，该码头走向约295°-115°。船舶右舷靠泊，船艏向约为295°，系1条艏缆和2条艉缆，船艏抛右锚。当时吹较强风，受风影响，缆绳持续受到较强张力，船体轻微摇晃。
（六）船舶营运人情况。“海装6号”轮船舶所有人、经营人是徐闻县海运有限公司，公司位于徐闻县海安镇海安大道16号，主要从事徐闻县海安镇至海南省海口航线客滚船运输、在徐闻县经营国内水路运输货物代理及船舶代理业务等。
（七）相关单位基本情况
1.海口新海轮渡码头有限公司，统一社会信用代码：91460100MA5RC6****，公司住所：海南省海口市秀英区滨海大道157号，公司成立日期：2015年11月18日，注册资本：壹拾亿壹仟陆佰捌拾柒万零叁佰圆整，法定代表人：林*，经营范围：港口装卸、水上客货代理，为船舶提供岸电、燃物料、淡水和生活供应，代理人身意外险、货物运输险，产业租赁。
2.海口港天安装卸有限公司，统一社会信用代码：91460100693164****，公司住所：海口市秀英区海港北路2号港务分公司第一作业区办公大楼**，公司成立日期2009年9月10日，注册资本：伍拾万元人民币，法定代表人：钟**，经营范围：装卸服务，仓储服务（危险品除外），清洁服务，经济信息咨询服务。
2010年4月30日，海口港天安装卸有限公司和钟洪明（事故死者）签订《劳动合同书》，正式聘用钟洪明为公司员工，担任码头装卸工职位，经协商，双方于2013年1月2日签订《协议书》，一致同意将劳动合同期限延长至2019年12月31日。2017年7月1日，海口新港轮渡码头有限公司和海口港天安装卸有限公司签订《系解缆业务承包合同》，海口新港轮渡码头有限公司将其所有琼州海峡客滚船舶（含客船）停靠在新海港轮渡码头时的系、解缆工作承包给海口港天安装卸有限公司，并约定由天安装卸有限公司负责给琼州海峡客滚船舶（含客船）在新海港轮渡码头停靠时提供系、解缆服务工作，双方同时签订了《客渡系解缆业务安全协议》，明确了各自的安全管理责任。
二、事故发生经过
受今年第19号台风“杜苏芮”的影响，海口海事局要求2017年9月14日6时琼州海峡全线停航。5时30分，徐闻海运有限公司所属船舶“海装6号”轮在新海港1#泊位联系调度申请出港，请调度安排码头装卸工解缆离泊防台。5时42分左右，码头装卸工钟洪明抵达1#泊位6#缆桩待解缆。因风力太大（省气象台发布的当天风力预报为东北风7-9级，阵风10级）， “海装6号”轮的船艏缆绳突发崩断，导致解缆码头装卸工钟洪明意外落水，经抢救无效死亡。
三、事故应急处置情况
（一）事故救援情况。事故发生后，港口调度接到“海装6号”船报“好像有人落水”的报告后，立即通知带班领导经理林文茂和现场人员赶往事发地点。5时45分，现场调度值班主任冯庆伟、现场调度员周应雄及船尾解缆的两名码头装卸工赶到事发现场，对现场进行了搜索，发现落水人员钟洪明手抓着护舷，立即利用码头救生设备对其展开施救，并成功救上岸。施救成功后，现场人员立即将现场救援情况报告港口调度，港口调度接到报告后立即报120急救中心请求紧急救护。码头装卸工钟洪明被救上岸后，仍有意识，能自主翻身，通过现场人员救护后，吐出不少海水。6时14分，120急救车抵达港口，转交给医护人员进行抢救。7时04分，急救医生确认钟洪明已无生命体征，终止抢救，确认死亡。
（二）有关部门处置情况。事故发生后，各级党委、政府及有关部门领导高度重视，分别作出批示指示，要求做好善后工作，尽快查明原因，认真吸取教训，开展专项整治。海口海事局、秀英区安监局、西秀镇政府等单位领导和工作人员第一时间赶赴事发现场参与事故救援和善后处置工作，并积极组织协调相关部门开展事故调查处理事宜。
（三）善后处置情况。事故发生后，各级政府及有关部门高度重视事故善后安抚工作，专门安排人员，负责处理死者的善后及家属安抚工作，多次对死者家属进行安抚慰问，了解家属的生产、生活情况，帮助解决家属的一些实际困难，积极协调有关单位做好理赔及善后工作。目前，海口港天安装卸有限公司已与死者家属达成赔偿共识并签订了协议书，一次性赔偿死者家属100万元。目前，死者家属的情绪稳定，生产生活秩序正常。
（四）事故造成人员伤亡及经济损失情况。事故共造成1人死亡（死者钟洪明，男，46岁，身份证号：42242119711007****，住址：湖北省荆州市荆州区马山镇*******），直接经济损失100万元。
四、事故原因分析及性质认定
（一）事故原因
1.直接原因。根据省气象台的天气预报，事故发生时，受第19号台风“杜苏芮”的影响，港口附近风力为东北风7-9级，阵风10级，风力过大，船舶缆绳瞬间受力超过缆绳的承受极限，导致缆绳崩断，将钟洪明击中落海，是造成这起事故的主要原因。
2.间接原因。码头装卸工钟洪明在待解缆时，对作业环境风险预判不足，自我保护意识不强，安全意识淡薄，麻痹大意是造成这起事故的间接原因。
（二）事故性质
经调查认定，新海港轮渡码头“9•14”坠海死亡事故是一起待解缆过程中，因遭遇突发强风导致缆绳崩断致1名码头装卸工意外坠海死亡，是一起因不可抗力引起的非生产安全责任事故。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取新海港轮渡码头“9•14”坠海死亡事故血的教训，防范类似事故再次发生，提出以下事故防范整改措施建议：
(一)落实海港码头安全生产责任。属地政府、码头行业主管部门、港口经营管理单位和船舶运营公司要深刻吸取事故教训，举一反三，针对“9•14”坠海死亡事故的特点，查找存在的普遍性和倾向性问题，制定出切实可行的整改方案，采取更加有力措施加以整改。
（二）落实和完善安全管理制度。属地政府、行业主管部门、港口码头经营管理单位和船舶运营单位要进一步加强和改进港口码头和船舶的安全生产管理，严格落实船舶检验、系泊缆绳作业规定、安全操作规程等制度，修改完善恶劣天气下作业流程，增加提醒和临时处置措施，包括对船舶及员工的作业提醒和临时终止作业规定；加强船员、水手和码头作业人员针对性培训，严格按操作规程作业、突发事件处置等内容训练，把安全隐患防范工作做细做实。
（三）深入开展安全隐患排查治理。属地政府、港口码头行业主管部门以及相关部门要加强对港口、船舶安全生产监督检查，加强港口码头、船舶安全生产日常检查，定期和不定期深入生产经营单位、码头、船舶停泊点，对安全隐患较多、生产作业危险较大、船员人数较多的船舶进行重点督查，发现安全隐患和薄弱环节，要采取切实有效措施督促整改；船舶生产经营单位要加强对系泊缆绳的安全检查，确保所有缆绳安全适用，适当增加系泊缆绳数量，坚决制止和纠正超抗风力等级、超航区作业、临水作业未穿着救生衣、单人作业等违规行为。
（四）加强安全生产培训教育。属地政府、港口码头行业主管部门、船舶生产经营单位要加强特殊天气等条件下的风险意识、安全操作规程等安全生产培训，切实提高码头经营管理单位、船舶运营公司、船员和有关作业人员的安全生产意识,增强应对事故和自然灾害事件风险的能力。