海口假日海滩开发管理有限公司“5.24”一般溺水死亡事故调查报告

2018年5月24日16时45分左右，在海口市秀英区假日海滩旅游区海口假日海滩开发管理有限公司所属的天然温泉标准泳池发生一起溺水事故，一人溺水，经送海南省医院抢救无效，于2018年5月25日8时45分死亡。
接到事故报告后，区安监局立即会同区文旅局、西海岸派出所及长流镇政府赶赴事发现场开展事故调查和善后处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》和《海南经济特区安全生产条例》的有关规定，经区政府批准，成立了由区安监局牵头，区监委、区文旅局、区人社局、区总工会、长流镇政府、市公安局秀英分局、方圆律师事务所为成员的海口假日海滩开发管理有限公司“5.24”一般溺水死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证、集体讨论等方式，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
海口假日海滩开发管理有限公司（以下简称“假日海滩公司”），统一社会信用代码：91460100730088****,公司注册地址：海南省海口市滨海西路假日海滩，公司成立日期：2001年11月02日，注册资本：肆仟贰佰贰拾叁万圆整，法定代表人：李*卫。办公电话：0898－687199**。经营范围：海滩综合开发管理，旅游项目开发管理，优育有品、旅游纪念品、日用百货销售，体育用品租赁，预包装兼散装食品零售，广告发布、设计、代理，餐饮服务，餐饮管理，农产品收购及销售，水上体育运动及比赛活动的组织与承办，停车场经营管理。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
假日海滩公司系海口旅游文化投资控股集团有限公司的全资下属子公司，隶属海口市国有资产监督管理委员会，负责经营管理东起西秀海滩，西至贵族游艇会东侧的海口假日海滩旅游区，占地54公顷（不包括海滩和海域）的海滩，假日海滩旅游区属开放式的4A级景区。
事发泳池为标准泳池，长50米，宽25米，有9个泳道，水深2米。
（二）事故造成人员伤亡及经济损失情况
事故造成1人死亡（死者李*文，男，18岁，身份证号：62232220000810****，住址：甘肃省民勤县大滩镇三坪村六社），直接经济损失：62万元。
二、事故发生经过及事故救援处置情况
(一)事故发生及救援经过
2018年5月24日，李*文独自一人到假日海滩公司位于滨海大道假日海滩旅游区内游玩。他于下午14点31分花了38元购买票进天然温泉亲水乐园，并到园区的南寄存点寄存衣物，约16时45分左右到天然温泉标准泳池西北边2号值班室时，问了下旁边的客人水有多深，客人答是2米。事发时该标准泳池有两名救生员值班，西北角是黄*秀，西南角是谭*琼。黄*秀看见李*文问客人，就提醒如不懂游泳就不要下水。但李*文不答话，直接走到西北边8号泳道的跳台（跳台平面离泳池边地面有80cm高，呈长方形，长58cm，宽57 cm，离池边高35 cm）上，双手前伸低头扎入水中。约一分钟左右没看到人浮上来，刚好另一救生员李*顺也过来准备进行体能训练，黄*秀就叫李*顺入水中看情况。李*顺看情况不对就将人救上来，黄*秀在岸上接应并进行抢救。当时李*文面部发黑，还有脉搏和心跳，其他部位外部未见受伤。黄*秀将李*文脸朝下、腹部伏在大腿上，用手压背部进行倒水，但没有水倒出来，紧接着将人翻过来做胸部按压和人工呼吸。事发刚开始是黄*秀、李*顺和谭*琼三人轮流对李*文做心肺复苏抢救。假日海滩公司总经理助理王*性在接到报告后，再安排2人共5人轮流对李*文进行心肺复苏抢救，约17点10分，120车到达将李*文送到省人民医院进行抢救。5月25日8点45分临床死亡。
(二)事故报告及应急处置情况
事故发生后，区安监局于2018年5月24日接到假日海滩公司事故报告后，立即派员赶到事故现场开展调查取证工作，并向秀英区政府和市安监局报告事故和现场处置的有关情况，督促相关单位处理善后事宜，确保社会稳定。
三、相关单位履职情况
（一）职能部门监管情况
区文旅局自2017年至事发时已对海口假日海滩旅游区多次开展安全生产检查，期间也召开安全生产工作会议部署安全生产工作。2018年2月12日陈安妮副区长带队对假日海滩泳区安全设施进行检查，2018年4月9日李铭副区长带队对假日海滩进行消防检查。区文旅局对在检查中发现的问题也及时督促企业整改。
（二）事故单位履职情况
假日海滩公司已建立安全生产规章制度，并在泳池周边醒目位置设立安全警示告知牌。公司救生员已按要求进行培训上岗。在岗救生员也对李*文进行了劝告。事发时在场救生员均在第一时间按规定动作对李*文进行了正确的抢救，公司值班领导也按要求对事故现场进行有效的处理，本起事故中该公司已履行了相关职责，在事故中不负有安全管理责任。
四、事故原因及性质认定
李*文安全意识淡薄，疏忽大意，没有认识到游泳的危险性，不听救生员劝阻，不按规范要求跳水，导致在跳入水中后引起呛水，造成心跳呼吸骤停，急性缺血缺氧性脑病，急性呼吸窘迫综合征，低钾血症，低钙血症，急性肾功能不全，急性肝功能不全，急性心肌损伤而死亡。是本次事故发生的原因。
根据调查情况和原因分析，本起事故中海口假日海滩开发管理有限公司已经履行了安全生产管理职责，导致事故发生主要是李*文个人原因引起的，因此调查组认为海口假日海滩开发管理有限公司“5.24”一般溺水死亡事故是一起意外事故，不是生产安全事故。