漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19"较大淹溺事故调查处理报告

2014年10月19日，漳县天华供热有限责任公司管道维修工程发生一起较大淹溺事故，造成3人死亡，直接经济损失219万元。

事故发生后，省政府黄强副省长、市政府唐晓明市长、李永平副市长分别做出重要批示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和省市领导批示精神，2014年10月20日，定西市人民政府成立了由副市长李永平任组长，市政府副秘书长马海同、市安监局局长柳生坠任副组长，市监察局、市公安局、市人社局、市总工会、市安监局、市住建局等部门组成的事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、管理组、技术组三个小组），并邀请市人民检察院参加，开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

 一、事故相关单位和工程概况

（一）事故相关单位概况

 1．建设单位：漳县天华供热有限责任公司（以下简称天华供热公司）,为独立法人资格有限责任公司，法人代表刘小华，现有员工20人。于2013年8月注册成立，2013年11月正式运行，负责漳县城区（B区）居民住宅、商业及商务办公用房的供热。

2．施工单位：西北铝加工厂动力厂（以下简称动力厂），为全民所有制企业西北铝加工厂下属辅助生产厂，不具有独立法人资格，无管道工程专业承包资质。主要承担西北铝加工厂内部生产和生活所需电、水、风、暖的动力供应和服务以及高压电气设备的检修、试验等工作，现有职工178人。2014年8月底，动力厂厂长曹全军抽调管道工、焊工、电工等16名职工，由动力厂生产室副主任张吉锋带队负责到漳县天华供热有限责任公司进行供热管网铺设工程施工。

（二）工程概况

2014年8月，为漳县城区供热，天华供热公司决定新铺设滨河路东工会楼至人事局供热管道455米，同时对原天华物业公司商贸街一期路东10号至3号楼、路西18号至23号楼供热管道435m以及原中盐甘肃武阳盐化有限公司贵清园16号楼至东二路供热管道388m进行拆除改造。随后，天华供热公司董事长刘小华与动力厂厂长曹全军签订了《工程施工合同》，合同造价暂定为95万元，约定最终以实际施工内容结算。工程于9月1日开始施工，至10月18日，新铺设管道尚余30米未完工。

同时，天华供热公司组织职工供热前对中盐甘肃武阳盐化有限公司原2592m供热管网进行检修。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

10月7日，天华供热公司在对中盐甘肃武阳盐化有限公司原供热管网进行检修时，发现位于漳县人民广场十字街东北角管道检查井内的供排水热补偿器存在漏水现象，决定对热补偿器进行更换。由于天华供热公司无施工能力，公司经理边防向正在进行新管网铺设和旧管网改造的动力厂施工负责人张吉锋提出，要求由动力厂对两个热补偿器进行更换，费用施工后再行结算，张吉锋于是电话向动力厂厂长曹全军进行了汇报，曹全军同意由张吉锋与边防协商后施工。

 2014年10月18日下午14：30，按照动力厂生产室副主任张吉锋安排，动力厂施工人员刘建文、刘学斌来到漳县人民广场十字街东北角管道检查井，准备用乙炔氧气气焊机对检查井内直径为480mm的供、回水管道上原热补偿器进行切割拆除后，重新更换新的热补偿器。当刘建文、刘学斌用气焊机在管道上打开孔眼后，管道内积水从孔中喷出， 由于出水量较多，无法进行施工，两人于是又在管道上打了几个孔眼排水后，停止施工等第二天排水后再行施工。

10月19日上午8：30，动力厂施工人员刘建文、刘学斌2人再次来到漳县人民广场十字街东北角管道检查井，继续进行热补偿器更换作业。天华供热公司经理助理郑建仁安排天华供热公司职工赵卫辰、何源、李彦东3人到现场负责施工周边安全，并协助抽水，边抽水边由动力厂施工人员刘建文、刘学斌2人进行切割作业。工作至中午12时，赵卫辰、何源、李彦东等3人回家吃饭，刘建文、刘学斌2人继续施工作业。监控资料显示，14：30左右赵卫辰、何源、李彦东等3人先后再次来到施工现场，14:33赵卫辰和何源去距现场200m左右的漳县天华物业公司客服部，李彦东留在现场负责看护。14:43张吉锋和司机曹廷杰来到施工现场，看到刘建文在井口休息，刘学斌在井下作业。14:47刘建文进入检查井内，现场看护人员天华供热公司职工李彦东随后进入检查井。14:48张吉峰发现检查井中突然喷出大量水，已将正在检查井内施工的刘建文、刘学斌、李彦东3人淹没，于是立即报警。     

（二）事故救援情况

漳县110报警台于10月19日14:51接到张吉锋报警后，立即通知漳县公安消防大队消防员及城关派出所民警赶赴出事现场进行救助，打捞受伤人员，15:28受伤的3名人员全部救出，并送往漳县中医院进行抢救，经医院抢救无效死亡。漳县县委、县政府接到事故报告后，高度重视，在第一时间启动预案，县委、县政府主要领导、分管领导先后到达事故现场，组织相关部门和人员开展事故应急救援，看望慰问了死者家属，安排做好善后工作和对事故开展初步调查。

市政府接到事故报告后，副市长李永平安排市政府副秘书长马海同和市安监局局长柳生坠立即带领市监察、公安、人社、总工会、安监、住建等部门相关人员，赶往事故现场，同时，省安监局监管二处负责人也到达事故现场，在查看了事故现场后，主持召开了现场会议，传达了黄强副省长、唐晓明市长重要批示精神，听取了漳县政府关于事故情况及救援、善后处理情况的汇报，对事故调查处理、遇难者善后及家属安抚等事宜进行了安排部署，同时对事故展开调查。

截止2014年10月26日，所有遇难人员全部安葬，家属均按国家相关政策规定得到了相应赔偿。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成3人死亡（见下表），直接经济损失219万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.动力厂施工人员刘建文、刘学斌在未将供暖管道残存循环水排尽的情况下，强行违章边排水边进行施工，加之为加快切割速度，长时间间歇用铁锤重力敲击管道，震动造成管道内臃塞体溃散，致使处在相对较高处的循环水从供水管道急速下泄，并从切割口中涌出，导致事故发生。

2．天华供热公司无工程施工设计，在对旧供热管道检维修前，没有编制检维修工程施工方案，也没有在检维修前进行专门的排水作业，发生事故的供热管道系统已运行6年，安装后未进行规范的清管吹扫作业，导致形成臃塞体，也未向动力厂进行安全交底。安全监护人员李彦东违规进入检查井，安全监护职责落实不到位。

（二）间接原因

1.天华供热公司在建设城区管网改造铺设工程时，违反《招投标法》、《甘肃省招投标条例》中“关系社会公共利益、公众安全的公用事业项目应当进行招投标”的规定，未依法进行公开招投标，未依法聘请工程技术监理，工程施工存在安全责任不落实，安全管理不到位，将工程非法承包给不具备管道工程专业承包三级以上资质和不具有独立法人资格的动力厂。

2.天华供热公司内部安全管理措施落实不到位，隐患排查治理制度未落实，安全检查不深入，未建立安全隐患管理台帐。对安全监管部门检查发现的隐患整改不及时。

3.天华供热公司安全生产责任体系不健全，主要负责人无《安全资格证》，也未参加市安监局举办的有限空间作业安全培训，对在检查井等有限空间作业存在的危险性认识不到位，未配备必要的应急救援器材。对外包工程安全管理不到位，对施工单位违规违章施工行为未及时制止，对本企业职工安全管理不到位。   

4.动力厂安全管理制度执行不到位，在不具备管道工程专业承包资质情况下违法承揽热补偿器更换作业工程。在对危险性较大的有限空间（检查井）内更换热补偿器作业时，未按《城镇供热管网维修技术规程》( CECS121: 2001)中“检修人员必须根据检修任务，提出切实可行的检修方案”的要求编制工作方案，也未按有限空间作业规程进行施工前审批，对施工人员未进行安全技术交底，未落实必要的安全防范措施，凭施工人员的经验和习惯施工。

5．动力厂现场施工管理人员和施工人员施工前对维修管道检查不到位，对管道内涌水造成事故的危险性认识不足，作业前没有制定应急救援预案，也未采取必要的防水涌措施。作业时在没有对管道内积水完全排净的情况下，违章指挥，违章操作，冒险组织施工人员边抽水边进行管道切割作业。

6．动力厂未按有限空间作业规定配备应急装备和器材，现场作业人员均未佩戴呼吸器、安全绳等劳动防护用品。同时，动力厂违反《城镇供热管网维修技术规程》( CECS121:2001)中“在检查室内操作时，井口必须有专人看守”的规定，未确定专人在井口进行看守和监护，现场安全措施和从业人员安全防护不到位。

7．动力厂在组织施工前未对从业人员进行安全教育培训，特别是未对从事有限空间作业的相关人员进行专项安全培训，没有对现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。从业人员自我防护能力差，缺乏必要的安全生产常识和应急处置能力。

8.西北铝加工厂安全生产管理不到位，对下属分厂日常管理不到位，对动力厂私自对外承揽工程的行为没有及时发现并制止。

9.安全监管不到位。漳县住建局作为漳县境内建设项目安全主管部门和供热单位主管部门，对关系社会公共利益、公众安全的公用事业项目天华供热公司供热管网改造工程未进行公开招投标等违法行为没有及时检查发现并进行制止，对天华供热公司供热管道检维修工程安全检查不够深入，隐患排查治理不彻底。

（三）事故性质

 经调查认定，这是一起由于建设单位非法发包，施工单位非法施工，施工人员违章指挥，违规操作，施工单位安全管理、安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，安全防范措施不落实而造成的较大生产安全责任事故。

五、对责任人及责任单位处理意见

（一）免于追究责任人员。

 动力厂施工人员刘建文、刘学斌，天华供热公司职工李彦东已在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对相关责任人的处理意见

1．张学平，西北铝加工厂副厂长，分管动力厂。存在对动力厂管理不到位的问题，对事故负领导责任。建议给予行政警告处分，并按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）项，处1万元罚款。

2．曹全军，西北铝动力厂厂长，动力厂安全生产第一责任人。在动力厂无管道工程专业承包资质情况下承揽工程，存在对施工项目管理不力，安全管理制度、安全教育培训制度落实不到位，监督检查不到位等问题，对事故负直接领导责任。建议给予行政撤职处分，并按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）项，处1万元罚款。

3．张吉峰，西北铝动力厂生产室副主任，漳县城区供热管网工程项目负责人。存在未落实安全生产主体责任，未按规定对作业环境危害因素进行分析并消除，从业人员劳动防护用品及应急器材配备不到位，有限空间作业审批制度和安全教育培训制度落实不到位，作业前未进行安全技术交底，违章指挥，对事故负主要管理责任。按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（二）项，处1万元罚款。

 4．刘小华，漳县天华供热有限责任公司董事长，公司安全生产第一责任人，存在对施工项目发包把关不严，未进行公开招投标，将工程发包给不具有管道工程专业承包资质的动力厂，对发包工程项目监督管理不到位，对事故负重要领导责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项，建议给予处上一年年收入40%的罚款。

 5．边防，漳县天华供热有限责任公司经理，全面负责公司安全生产工作。存在对施工项目安全管理不力，隐患排查治理制度和安全教育培训制度落实不到位，监督检查不到位等问题，对事故负直接领导责任。建议由天华供热有限责任公司解聘其经理职务，并按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（二）项，处1万元罚款。

6．郑建仁，漳县天华供热有限责任公司经理助理，负责项目施工的组织管理工作。存在安全管理不到位，隐患排查治理、监督检查和培训教育制度落实不到位的问题，对事故负管理责任。建议由漳县天华供热有限责任公司按公司内部管理规定处理。

7．王琳，漳县住建局局长，主持漳县住建局全面工作，对住建系统安全生产工作负总责。对天华供热公司供热管网改造工程未进行公开招投标，安全检查不到位等问题没有及时发现，应对事故发生负领导责任，建议给予行政警告处分。

8．王科茂，漳县住建局副局长，分管供热工作，对天华供热公司供热管网改造工程未进行公开招投标，安全检查不到位等问题没有及时发现，应对事故发生负主要领导责任，建议给予行政警告处分。

以上人员涉嫌犯罪的，建议由司法机关依法调查处理。

 （三）对责任单位的处理意见

 1．西北铝加工厂动力厂存在的：一是无管道工程专业承包资质违法承揽工程；二是安全生产主体责任落实不到位，作业前未按要求编制工作方案，未进行施工前审批，未进行安全技术交底；同时未按有限空间作业规定配备应急装备和器材，现场作业人员未佩戴劳动防护用品；未确定专人在井口进行看守和监护，现场安全措施和从业人员安全防护不到位，施工现场安全管理不到位；三是日常监督检查不到位，对管道内涌水造成事故的危险性认识不足，作业前没有制定应急救援预案，也未采取必要的防水涌措施，对施工人员违章指挥、违章作业行为未及时制止；四是对施工人员日常安全教育培训不到位，特别是未对从事有限空间作业的相关人员进行专项安全培训，未告知现场可能存在的危险有害因素、防控措施，对事故发生负主要责任。由于西北铝加工厂动力厂不具有独立法人资格，同时西北铝加工厂存在对下属分厂日常管理不到位，对动力厂私自对外承揽工程没有及时发现和制止的问题，对事故发生负管理责任，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）项，建议对西北铝加工厂处23万元罚款的行政处罚。西北铝加工厂动力厂由西北铝加工厂按照企业内部管理制度进行处理。

2．漳县天华供热有限责任公司，主要存在：一是城区管网改造铺设工程未依法进行公开招投标，工程施工安全责任不落实，安全管理不到位，将城区供热管网工程发包给不具有管道工程专业承包资质的动力厂；二是安全生产责任体系不健全，主要负责人无《安全资格证》，也未参加市安监局举办的有限空间作业安全培训，对在检查井等有限空间作业存在的危险性认识不到位，未配备必要的应急救援器材；三是内部安全管理措施落实不到位，隐患排查治理制度未落实，安全检查不深入，对检查发现的隐患整改不及时，对管道内臃塞体造成循环水积聚的隐患未能及时排除；四是对外包工程安全管理不到位，对施工单位违规违章施工行为未及时制止，对本企业职工安全管理不到位，对事故发生与动力厂负同等责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）项，建议对漳县天华供热有限责任公司处23万元罚款的行政处罚。

3.漳县住建局存在对关系社会公共利益、公众安全的公用事业项目天华供热公司供热管网改造工程未进行公开招投标等违法行为没有及时检查发现并进行制止，对天华供热公司供热管道检维修工程安全检查不够深入，隐患排查治理不彻底等行为，对责任发生负监管责任，建议漳县住建局向漳县人民政府写出书面检查。

七、防范和整改措施

（一）漳县人民政府和相关部门要切实吸取事故教训，克服麻痹思想，举一反三，针对“10·19”较大淹溺事故中暴露出的突出问题，进一步落实安全生产“一岗双责”责任制，切实加大对建设项目，特别是公共基础设施建设项目的安全监管，严格落实项目建设招投标规定，禁止无资质施工行为。对城区供热管网工程按规定严格进行招投标，办理相关备案手续，委托监理单位对管网铺设工程进行监管，杜绝类似事故发生。

    （二）事故相关单位要严格落实安全生产主体责任，认真贯彻落实《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局69号令）和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局59号令），切实加强有限空间作业的安全管理，建立健全有限空间作业安全责任制度、现场安全管理制度和安全操作规程，严格落实作业审批制度，分析可能存在的危险有害因素，制定作业方案，明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其职责。并为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。同时根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。

    （三）事故相关单位要切实加强对从业人员的“三级”安全培训教育和日常的安全教育培训，特别要加强对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员的专项安全培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施，提高作业人员自身安全防范意识、安全操作技能和现场处置能力，杜绝“三违”行为，坚决防止类似事故再次发生。

（四）事故相关单位要建立健全事故隐患排查和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。认真组织开展经常性的安全生产大检查，全面排查事故隐患，认真查找本单位存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强安全管理，深查隐患、强力整治，多措并举，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，坚决防范和有效遏制各类事故发生。

（五）住建部门要切实加强供热企业的安全监管，督促供热企业落实主体责任，从项目落地、项目实施到项目投入使用，要进行全过程的日常监管，严格落实新、改、扩建项目“三同时”制度和招投标制度。