新海村南海明珠临时码头“11.5”车辆坠海事故调查报告

2016年11月5日 20时许，在新海村新海港东侧南海明珠临时码头发生一起重型自卸货车在船上（“宇帆3”）卸料时侧翻坠海的事故，导致1人重伤及车辆严重损坏。

事故发生后，秀英区政府韩涛副区长高度重视，亲自过问并要求要查明事故原因、确定事故性质和责任，认真做好善后工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，同时鉴于案件的复杂性，经市安委办协调，成立由秀英区政府牵头，海口海事局、市海洋和渔业局、市交通港航管理局为成员的新海村南海明珠临时码头“11.5”车辆坠海事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见建议，并针对事故原因和暴露的突出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一） “宇帆3”轮船舶相关资料

（1）“宇帆3”轮船舶基础资料（见表1）

表1：船舶基础资料

（2）“宇帆3”轮船舶状况

该轮于2015年8月24日取得浙江省船舶检验局台州检验处签发的《海上船舶检验证书簿》(船检登记号:2010U31009**)。浙江省船舶检验局台州检验处于2016年9月27日在台州港对该轮进行了年度检验，结果显示检验合格，认为该轮处于适航状态。（相关船检证书情况见表2）

表2：船检证书情况

船舶所有人江再荣于2016年7月1日与浙江省第一水电建设集团股份有限公司签订了定期租船协议，按月支付租金。船舶所有人提供船舶和船员，租船人浙江省第一水电建设集团股份有限公司在租期内享有船舶调动权和使用权。

（二）租用船舶单位

浙江省第一水电建设集团股份有限公司，统一社会信用代码：913300002539214**Ｗ，法定代表人：蒋文龙，成立日期：2000年5月18日，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），住所：杭州市滨江区长河街道聚才路500号华星创业大厦****。注册资本：30180.000000万元人民币。经营范围：水利水电工程、港口与航道工程、市政公用工程等的承包和施工。2015年7月25日与宁波市河祥建设有限公司签订《石料运输及定位合同书》，由浙江省第一水电建设集团股份有限公司提供项目合法施工手续，负责派人指挥施工作业。宁波市河祥建设有限公司提供船舶证件齐全（海船）的平板运输船，负责运输、自卸及施工定位船舶作业。2016年7月1日在与原宁波市河祥建设有限公司签订《石料运输及定位合同书》的基础上，由该公司海南如意岛项目西标段水下基础项目经理唐高飞（男，48岁，广西南宁市人，身份证号：430103196902******，联系电话：1397869****）与江再荣签订了补充协议，定期租船，按月支付租金。船舶所有人提供船舶和船员，租船人浙江省第一水电建设集团股份有限公司在租期内享有船舶调动权和使用权。

(三)石料供应方，吴爱东，男，身份证号：460100197507******，现住址：海南省海口市长流镇****，联系电话：1387607****。以口头形式，按市场价每吨39元的价格向浙江省第一水电建设集团股份有限公司海南如意岛项目西标段水下基础项目提供石料（双方未签订合同或协议）。2016年11月5日，负责码头现场车辆调度管理的张光霞（男，身份证号：460100197404******，海口市秀英区西秀镇****，联系电话：1332205****，负责帮吴爱东管理码头车辆调度工作。）在南海大道长影100工地采购石料后，通知车队队长（宋家武，外号阿九，电话：1888952****）以每吨7至9元的运费安排车将石料拉到停泊在新海村南海明珠临时码头的宇帆3号船上。

（四）事故涉及车辆及相关人员

事故车辆类型：重型自卸货车，车牌号码：琼A325**，所有人：羊唐中，住址：海南省海口市龙华区金贸路**，使用性质：货运，品牌型号：斯达－斯太尔牌ZZ3251M384，车辆识别代号：LZZAELND5AC1316**，发动机号码：1011170645**，注册日期：2012年12月13日，核定载人数：2人，总质量：25000kg，装备质量：12310kg ，核定载质量：12560kg ，外廓尺寸：8260×2490×3450mm,强制报废期止：2027年12月13日，检验有效期至2016年12月。车辆道路运输证号：琼交运管海口字4601000308**号，发证日期：2013年11月12日。车辆实际拥有人为张利，35岁，女性，事故发生前从事车辆运营业务。身份证号：430181198111******，现住址：海口市滨海大道夏威夷海岸*******，2016年9月30日经过58同城网以每月工资5000元（未签订合同）招聘石超文从事车辆（琼Ａ325**）驾驶员工作。

事故车辆驾驶员（伤者）：石超文，男，壮族，身份证号：452124198512******，户籍所在地广西上林县巷贤镇高贤社区**，持有广西壮族自治区南宁市公安局交通警察支队发放的B2E驾驶证，证号：452124198512******，初资领证日期：2008年2月1日，有效期限：2014年2月1日至2024年2月1日。持有南宁市道路运输管理处发放的道路运输从业人员从业资格证编号：45001406**，证号：452124198512******，有效期限：2015年7月31日至2021年7月30日。2016年11月5日下午应老乡宋家武（外号阿九，电话：1888952****）之邀，将石料从南海大道长影100工地运往宇帆3号船上，运费结算价为每吨7至9元,每辆车各自结算。

（五）环境因素情况

1.气象水文情况

据海口市气象台2016年11月5日08时发布天气预报：5日白天到夜间，多云，气温21-29℃，偏东风3-4级。

据现场人员笔录陈述，事发当时微风，海况、能见度良好。

2.事故水域环境情况

“宇帆3”轮靠泊南海明珠临时码头，为填岛项目砂石料出运专用码头。

（说明：从海口市气象台天气预报来看，事发当天作业天气情况良好。）

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月5日约17时，“宇帆3”轮在租船人浙江省第一水电建设集团股份有限公司调派安排下停靠在海口新海村南海明珠临时码头。靠泊方式为船首靠泊，船首系“八”字缆，船尾抛锚固定，船首跳板搭放至码头提供车辆上船通道。船舶靠好码头后，船舶主机（船舶主动力装置）关停，船上发电机保持运行，为船舶照明供电。船上开启四盏工作灯为载货甲板提供照明，船尾驾驶台左右舷各一盏，船首跳板立柱一前一后各一盏。

甲板作业情况：由装载砂石料的重型自卸车开上船，将砂石料倾倒至船舶载货甲板，再由一部铲车对甲板砂石料进行堆放、整理。

约19时，第一辆重型自卸车上船卸砂石料，约20时，第五辆自卸车完货下船，第六辆自卸车（琼Ａ325**）上船，该车采取倒车的方式，从码头通过船首跳板开上载货甲板，在离船尾驾驶楼约5-6米、离船舶左舷护栏约1米位置处停车，自卸车开始升起车厢，车厢举升以后，砂石料在下滑倾倒的过程中意外卡住，未能卸出，随即车辆失稳侧翻、坠入海中。

（二）应急救援情况

自卸车落水后，因当时潮水较低，车辆未完全沉入海中，自卸车司机石超文积极自救从驾驶室逃出，“宇帆3”轮船长及铲车工人将自卸车司机救上船甲板，随后拨打120，伤者被转岸送医。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

 自卸车司机石超文将车厢升起举高，车厢内砂石料在下滑倾倒的过程中意外卡住，砂石料未能及时顺势下滑至船甲板，致使车辆整体重心大幅升高，举高的车厢内石料分配不均形成倾斜力矩，车辆失稳侧翻。自卸车停车卸货位置距离左舷船边过近（据目击者陈述自卸车距离左舷船舷边仅1米左右，船舶型宽为13.20米），以致于车辆侧翻后直接坠入海中。

（二）间接原因

1、浙江省第一水电建设集团股份有限公司作为船舶的承租方和石料购买方，对车辆在船舶（相当于浮动设施）上卸料作业管理混乱，未安排兼职或专职安全管理人员在现场进行组织和协调作业，未签订专门的安全管理协议或在合同中明确各自的安全管理职责，对进入船舶车辆司机未进行安全交底，未安排专门人员进行指挥卸料作业，安全生产管理职责落实不到位，是导致事故发生的间接原因之一

2、自卸货车实际拥有人张利安全生产教育培训不到位，导致司机石超文对车辆在浮动设施上特殊作业操作规程不熟悉，是导致事故发生的间接原因之二。

3、石头供应方吴爱东安全生产教育培训不到位，导致司机石超文对车辆在浮动设施上特殊作业操作规程不熟悉，是导致事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

综上所述，我们认定该事故是一起在码头货物装卸作业过程中发生的一起一般生产安全责任事故。

五、 事故责任认定和处理建议

（一）浙江省第一水电建设集团股份有限公司对车辆在船舶（相当于浮动设施）上卸料作业疏于管理，安全管理职责落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十六条规定，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，建议区安监局对浙江省第一水电建设集团股份有限公司处以叁万元罚款，对海南如意岛项目西标段水下基础项目经理唐高飞处五仟元罚款。

（二）自卸货车实际拥有人张利安全生产教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故的发生负有管理责任。

（三）石头供应方吴爱东安全生产教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故的发生负有管理责任。

（四）自卸车司机石超文在卸石料时遇异常情况处置不当，不慎坠海，对事故的发生负有责任。

六、事故防范及整改措施

   （一）自卸货车实际拥有人张利和石头供应方吴爱东要吸取本次事故教训，按规定对自卸车司机进行安全生产教育和技能培训，如实告知特殊作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

   （二）浙江省第一水电建设集团股份有限公司除与船　舶所有人、石料供应方签订经营合同外，要签订专门的安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责，指定专门的安全管理人员进行组织和协调作业。同时对进行本单位作业现场的车辆要进行安全交底，如实告知特殊作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

   （三）建议行业主管部门要加强对码头的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝此类事故再次发生。