起重机坠江事故
作业阶段：起重作业
事故类型：溺水伤害
主要事故原因：违章操作
人员伤亡情况：落水失踪2人，轻伤1人
一、事故概况
2008年×月×日，根据总包单位的施工生产计划，协作单位安排起重工熊某甲（墩身上安装起重工）、王某某（桥面起重工），分别带领熊某乙（墩身上配合人员）及另一名桥面配合人员吊装G061#移动模架的滑移小车，事故起重机为垂直于江水流方向侧向吊装。吊车大臂出杆长度为24.20m，工作半径为15.80m，设计最大起重量约为2.7t，移动模架滑移小车的实际重量为2.5t。
16时45分左右，吊车司机颜某某在G061#墩上游桥面将横一小车吊起后，将吊车吊臂旋转至安装上方时，为控制吊车旋转惯性，脚踩旋转制动刹车，造成吊车车身侧倾，滑移小车落向G061#墩牛腿，导致位于牛腿边的熊某甲、熊某乙两人落水失踪，吊车同时坠入江内。在吊车倾斜的瞬间，吊车司机颜某某立即跳出驾驶台落到桥面，受轻伤。
事故发生后，项目部立即向当地安监局等负有监管责任的部门报告了事故情况，并启动工伤事故应急响应预案，安排三艘交通船立即驶往事发地点进行人员搜救，当日未搜救到落水人员。次日，又派遣滚钩船和潜水员赶赴事故现场附近水域进行救捞。并设立三道失踪人员救捞警戒水域，并及时联系大型起重船对事故吊车进行打捞，第二天将事故吊车打捞出水。
二、事故原因分析
事故调查组经事故人证、物证分析和事故现场勘验和调查，认为造成此次事故的原因是：
（一）直接原因
1、吊车司机违章作业
（1）吊车司机违章作业。吊车司机违反汽车吊操作规程“在起吊较重物件时，应先将重物吊离地面10厘米左右，检查起重机的可靠性、重物的稳定性、绑扎的牢固性，确认无误后方可继续起吊”和“起重机在进行满负荷或接近满负荷起吊时，禁止同时进行两种或两种以上的操作动作。起重臂的左右旋转角度都不能超过45°，并严禁斜吊、拉吊和快速起落的规定”。吊车司机认识到物件重量可能接近满负荷起吊时，未进行试吊，直接将物件吊离桥面，旋转至牛腿上侧，且旋转角度大于45°，形同直接安装。
（2）操作处置不当。吊车司机吊装过程中，横移小车旋转至牛腿上方后，未缓慢制动转向刹车。
2、起重指挥人员违章指挥
（1）起重指挥人员作业位置不正确。事发时起重指挥人员所处位置不能清楚地看到重物吊装全过程，吊车司机不能有效地接受作业信号。
（2）在不清楚物件重量时进行作业，吊车司机操作失误未加以制止，也是这次事故的主要原因。
（二）间接原因
（1）项目部安全监管不到位。项目部虽制定了起重吊装专项安全措施方案，并对牛腿安装等重大安全隐患进行了分析计算并制定详细的预控措施，但对滑移小车安装只说明了安装方法，对现场起重吊装作业安全技术保障措施落实不细致。对现场起重作业安全监管不到位。对分包队伍和特种设备的安全管理不到位。
（2）协作队伍安全管理不到位。
协作队伍起重作业前未召开班前会，现场管理人员未对现场的违章作业行为及时制止。
（3）总包单位和监理单位对起重吊装作业的监督管理不到位，也是事故发生的间接原因之一。
三、事故责任分析及处理
经事故调查组的调查和分析，认为该事故是一起因起重安装违章作业，现场安全管理失控，作业人员安全意识不强而造成的责任事故。
1、汽车起重机司机颜某某，违章操作，导致起重机侧翻，对事故负有直接责任。给予开除，并责令该汽车起重机进行清退。
2、现场起重指挥人员王某某和熊某甲未及时制止起重机吊车司机违章作业，对事故负有主要责任。王某某交由司法机关追究其刑事责任（后判处有期徒刑1年）；鉴于熊某甲在本次事故中已死亡，免于追究刑事责任。
3、协作单位作业队现场负责人范某某对其施工人员安全教育、安全交底不到位，现场监管不力，对此次事故负有重要责任。给予记大过处分。
4、总包单位项目部未有效履行总包单位责任，对事故负有连带责任。给予项目经理谭某某行政记大过处分；给予项目安监部部长梅某某行政记大过处分。
5、监理公司未有效履行现场监管责任，对事故的发生负有监理不到位的责任。建议给予现场监理唐某某行政记大过处分。
6、协作单位作业队作为事故发生单位，起重吊装作业现场安全管理和作业人员安全教育不到位，对事故负有主要责任。给予经济处罚人民币12万元。
四、事故教训及整改措施
1、事故教训
这是一起由于起重机械操作人员操作不当（多动作作业）；起重指挥人员站位及指挥不当等原因，造成落水失踪2人，轻伤1人的起重伤害事故。我们要吸取此次事故的教训，进一步加强施工现场的安全生产管理：
（1）要加强起重机械操作人员（尤其是稳固性较差的流动式起重机械，如汽车吊、履带吊等）的安全教育，并保留记录。操作过程中，禁止同时多动作作业（同时变幅、旋转、提升或下钩）、禁止快速变幅、旋转、提升或下钩。
（2）起重指挥人员应站在视野开阔的位置，所处位置必须能有效观察到起重吊装整个过程，作业前，要提示有关辅助作业人员及吊装作业区域内的有关人员注意安全，避让吊装的物体，并采取有关防护措施。
（3）项目部应加强安全监管，及时查验特种作业人员的持证情况，确保特种作业人员持有效证件上岗。
2、整改措施
（1）项目工地各施工队伍应充分汲取事故教训，严格按照《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》的有关规定，彻底分析清楚造成事故的全部原因，进一步强化安全生产责任制，加强对安全生产工作的领导，加强对施工现场的安全监管，加强对施工作业人员的安全教育，加强对协队伍的安全监管，确保工程施工安全，杜绝安全事故的再次发生。
（2）要严格按照国家事故处理“四不放过”原则，让全体施工人员真正受到安全教育，提高全员安全意识和安全技能。完善特种设备和特种作业人员的安全管理制度，举一反三，对项目所有的设备、特种作业人员进行全面的清理，对不符合安全条件的坚决予以清退和清除，从源头上保证施工设备本质安全和施工现场作业的安全。
（3）要进一步完善和落实起重吊装、水上作业、高处作业等危险性较大作业的专项安全技术方案。加大执行逐级安全技术交底制度的力度。督促协作单位每天的班前会必须向施工作业人员交代安全注意事项，要根据有关标准、规范的要求和项目施工的特点，做好施工现场各项安全防护措施的落实工作。