管道维修工程“10·19”较大淹溺事故责任追究及整改措施落实情况评估报告
2014年10月19日，由西北铝加工厂动力厂负责施工的漳县天华供热有限责任公司管道维修工程，在施工过程中发生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接经济损失219万元。事故发生后，市政府依法组成事故调查组开展事故调查。2014年12月19日，事故调查报告经市政府批复。
按照《定西市生产安全事故责任追究及整改措施落实情况评估办法》（定安委会发〔2017〕3号）规定，市政府组成漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19”较大淹溺事故责任追究及整改措施落实情况评估组（以下简称“评估组”）于2017年7月18日至19日对事故责任追究及整改措施落实情况进行了评估。现将评估情况报告如下：
一、评估工作组织及开展情况
2017年7月17日，市政府成立由市政府副市长曹明任组长，市安监局党组书记、局长柳生坠任副组长，市安监局、市公安局、市住建局、市交通局、市监察局和市检察院等有关单位人员为成员的评估组，并邀请相关专家参加，深入漳县天华供热有限责任公司、西北铝加工厂动力厂进行了现场评估。
评估组认真执行《定西市生产安全事故责任追究及整改措施落实情况评估办法》有关规定，依据《定西市人民政府关于漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19”较大淹溺事故调查处理报告的批复》（定政函〔2014〕112号）和《漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19"较大淹溺事故调查处理报告》，评估组对事故责任单位、事故责任人员责任追究落实情况、整改措施落实情况和事故发生单位及周边群众受教育情况采取听取汇报、调阅事故原始档案、现场核查及询问的方法，深入开展评估工作。对评估过程中发现的问题，当即向事故相关单位下发了《责令限期整改指令书》，并向漳县安委会办公室进行了反馈，要求立即组织整改。2017年7月20日，评估组召开全体成员会议，经充分讨论，形成评估意见。
二、事故信息报送情况
“10·19”较大淹溺事故发生后，事故单位在第一时间向当地相关部门上报了事故信息，市、县政府及相关部门按照事故信息报送时限要求，逐级上报了事故信息。市政府在立即组织人员赶赴现场指导应急救援的同时，依法成立了事故调查组，开展事故调查。事故调查报告于2014年12月19日经市政府批复结案，随后，市安监局将事故调查报告在政务网站予以公开。以上事故信息报送、事故调查、报告公开和程序、时限均符合国家相关规定。
三、事故责任追究落实情况
“10·19”较大淹溺事故发生后，各相关部门按照《定西市人民政府关于漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19”较大淹溺事故调查处理报告的批复》（定政函〔2014〕112号）和《漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19"较大淹溺事故调查处理报告》要求，对事故责任单位和责任人员落实了责任追究措施。
（一）对事故责任单位责任追究落实情况。经调查认定，市安监局按照事故责任认定及处理决定，对事故相关单位漳县天华供热有限责任公司和西北铝加工厂分别处23万元罚款的行政处罚。目前均已按要求落实到位，相关文件资料已全部归档。
（二）对事故责任人员责任追究落实情况。经调查认定，相关部门按照事故责任认定及处理决定，对西北铝加工厂副厂长张学平处1万元罚款；西北铝动力厂厂长曹全军给予行政撤职处分、处1万元罚款；西北铝动力厂生产室副主任张吉峰处1万元罚款。漳县人民检察院于2015年4月16日向漳县人民法院以玩忽职守罪对张学平、曹全军、张吉锋3 人提起公诉，2015年8月12日，漳县人民法院以以玩忽职守罪判处张吉峰有期徒刑三年，缓刑四年，判处曹全军有期徒刑三年，缓刑三年六个月，张学平免予刑事处罚。中共西北铝加工厂委员会给予曹全军、张吉锋二人开除党籍、行政撤职处分。对漳县天华供热有限责任公司董事长刘小华处2万元罚款；公司经理边防处1万元罚款，并解聘其经理职务；公司经理助理郑建仁由公司对其处记大过一次，处3000元罚款，并向公司通报批评。对漳县住建局局长王琳、副局长王科茂分别给予行政警告处分。
以上事故相关责任人和责任单位的责任追究和行政处罚，除西北铝加工厂副厂长张学平的行政警告处分未落实外，其余均已按要求落实到位，相关文件资料已全部归档。
四、事故发生单位整改措施落实情况
“10·19”较大淹溺事故发生后，各相关部门按照《定西市人民政府关于漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19”较大淹溺事故调查处理报告的批复》（定政函〔2014〕112号）和《漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19"较大淹溺事故调查处理报告》要求，积极落实事故整改措施。
（一）事故发生后，定西市人民政府办公室及时印发了《关于切实加强密闭空间作业安全管理工作的通知》、《关于开展供热供排水管网排查整治工作的通知》，市住建局对全市冬季供热工作进展情况进行了督促检查和调查摸底。按照市政府的安排部署，漳县政府及住建部门认真吸取事故教训，针对“10·19”较大淹溺事故中暴露出的突出问题，由漳县住建局成立了三个供热监管工作小组，深入供热企业对供热设备、供热质量、供热安全等情况进行监督检查，全面排查治理事故隐患，杜绝了类似事故的发生。
（二）漳县天华供热有限责任公司认真落实安全生产主体责任，切实加强对有限空间作业的安全管理，建立健全有限空间作业安全责任制度，现场安全管理制度和安全操作规程，严格落实作业审批制度，并配备了应急装备和器材。同时加大对从业人员的“三级”安全教育培训和日常的安全教育培训，每天召开晨会，进行十分钟的安全学习。组织管理人员及作业人员及特种作业人员参加渉氨、渉爆及有限空间作业及特种作业的专题培训，提高了作业人员自身安全防范意识、安全操作技能和现场处置能力。认真组织开展经常性的安全生产大检查，全面排查事故隐患，有效防范和遏制了各类事故的发生。
（三）根据市政府批复，西北铝加工厂下发《关于落实“10·19”事故调查处理报告批复的决定》（西北铝安字〔2015〕112号），严禁西北铝各单位承接与本单位生产经营无关且无相关资质的工程项目，认真吸取“10·19”事故教训，修订完善危险作业管理、安全教育培训、安全生产事故隐患排查治理等安全管理制度29项。加强对有限空间作业的安全管理，严格落实作业审批，同时加强对从业人员的三级安全教育和日常安全教育，特别加强对从事有限空间作业相关人员的专业安全培训。建立了隐患排查治理全员责任制，逐级开展隐患排查治理，并实现闭环管理。事故报告中提出的整改措施已基本落实到位。
五、事故发生单位及周边群众受教育情况
“10·19”较大淹溺事故发生后，市安委办在全市进行了通报，批复结案后，对事故调查报告在市安监局网站进行了公开，接受全社会的监督，对全市各行业、领域生产经营单位及全社会起到了很对的警示教育作用。甘肃天华集团公司为深刻吸取事故教训，将每年的10月19日确定为集团公司“安全警示日”，通过学习教育培训，加强安全检查和隐患排查，提醒公司每一位员工时刻铭记事故教训，做到安全警钟长鸣。西北铝加工厂对事故情况在全公司进行了通报，并对相关责任人进行了严肃处理，并举一反三，严禁各单位承接与本单位生产经营无关且无相关资质的工程项目，使事故责任者和全体从业员从事故中汲取深刻教训，进一步提高了企业职工的安全生产法制意识，增强了自我保护意识和防范能力。
六、存在问题及措施建议
在评估过程中，评估组对漳县天华供热有限责任公司和西北铝加工厂进行了现场执法检查，发现漳县天华供热有限责任公司在日常安全管理中还存在以下问题：一是安全生产管理制度不健全；二是安全检查记录，隐患台账不健全、不完善；三是未制定年度安全教育培训计划，培训记录不完善，未建立培训档案。西北铝加工厂还存在对副厂长张学平的行政警告处分未落实的问题。针对发现的问题，提出如下建议：
一是漳县天华供热有限责任公司要进一步健全完善安全生产责任制和安全管理制度；建立隐患排查治理的长效机制，完善安全检查记录、隐患排查治理台账，实行闭环管理；同时要按规定要求制定有针对性的年度安全教育培训计划，建立完善的培训记录和档案。
二是西北铝加工厂党委要尽快落实对副厂长张学平的行政警告处分，并就至今未落实处分的原因向市政府写出书面说明。
七、评估意见
从“10·19”事故整改措施落实总体情况看，评估组认为，漳县天华供热有限责任公司、西北铝加工厂动力厂、漳县人民政府及其有关部门能认真吸取此次事故教训，基本落实了《定西市人民政府关于漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19”较大淹溺事故调查处理报告的批复》（定政函〔2014〕112号）和《漳县天华供热有限责任公司管道维修工程“10·19"较大淹溺事故调查处理报告》中有关事故责任人和责任单位及事故防范措施建议的各项要求，对此次评估提出的措施建议，各相关单位要认真采取措施，立即组织整改。