送风机设定风量偏置错误，造成锅炉灭火

1、事故经过：
×年×月×日，××××发电有限责任公司，发生一起由于运行人员输错风量偏置指令，导致锅炉燃烧恶化而灭火的误操作事故。
×值副机长（副值）张××所在机组装机容量为300MW，早晨08：00接班后，机组负荷240MW，发现锅炉送风量偏低，烟气含氧量小。当时送风机风量偏置为－0.5，按照正常调整，风量偏置由－0.5改为0.5就能满足锅炉燃烧的需要。此时，张××将送风机风量偏置－0.5改为5后，就改翻到过热器温度画面进行汽温调整。30秒后，炉膛负压波动，火焰电视发暗，锅炉燃烧恶化，最终导致锅炉灭火。张××此时意识到发生误操作，但为时已晚。
2、事故原因：
发生这次误操作事故的直接原因是人员的安全意识薄弱引起的，主要表现如下：
（1）运行人员精神状态不佳，操作随意性强。事故发生在接班后不到5分钟，事后分析，张××交待，晚上没有休息好，上班时精力不集中。
（2）重要操作没有向上汇报。重要操作应该向机长（主值）汇报，据当时情况，机长（主值）对张××的操作一无所知。事后才知道有人对风量偏置进行了修改。
（3）重要操作没有三秒思考。张××对参数修改前没有三秒思考，修改后没有等到参数的变化就改翻到其他画面。
3、防范措施：
（1）运行人员保持良好的精神状态。值长和机长（主值）对本班人员的精神状态应该了解，对状态不佳的人员，当班期间尽量少安排工作。
（2）交、接班30分钟前后，不要进行大型操作，不得已的操作应当征得值长和主值同意后进行。
（3）重要操作必须汇报，影响机组运行安全稳定的操作，应当有监护。
（4）养成三秒思考的习惯。不论是电气和机械操作，还使画面操作，运行人员应当养成三秒思考的习惯。