负荷指令输错,造成锅炉灭火

1、事故经过:
×年×月×日,×××发电有限责任公司,发生一起由于运行人员输错负荷指令,导致锅炉燃烧恶化而灭火的误操作事故。
×值#4机副机长(副值)×××所在机组装机容量为300MW,事故前机组为协调控制方式,中午12:00接值长令:机组负荷240MW降为200MW。×××打开协调控制画面,将负荷指令由240MW改为20MW,并迅速切换到磨煤机画面进行参数调整。30秒后,炉膛负压波动,火焰电视发暗,锅炉燃烧恶化,最终导致锅炉灭火。
2、事故原因:
发生这次误操作事故的直接原因是人员的安全意识薄弱,主要表现如下:
(1)运行人员精神状态不佳。事故发生后分析,#4机副机长(副值)×××交待,晚上没有休息好,上班时精力不集中。
(2)重要操作没有向上汇报。重要操作应该向机长(主值)汇报,据当时情况,机长(主值)对×××的操作一无所知。事后才知道有人对负荷指令进行了修改。
(3)重要操作没有三秒思考。#4机副机长(副值)×××对参数修改前没有三秒思考,修改后没有等到参数的变化就改翻到其他画面。
3、防范措施:
(1)运行人员保持良好的精神状态。值长和机长(主值)对本班人员的精神状态应该了解,对状态不佳的人员,当班期间尽量少安排工作。
(2)重要操作必须汇报,影响机组运行安全稳定的操作,应当有监护。
(3)养成三秒思考的习惯。不论是电气和机械操作,还使画面操作,运行人员应当养成三秒思考的习惯。