泰州市金钟船舶服务有限公司“8.31”一般淹溺事故调查报告

　2016年8月31日12时左右，泰州市金钟船舶服务有限公司在船舶上排作业过程中，发生一起淹溺事故，造成2人死亡，事故直接经济损失222万元人民币。

　　依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市政府授权，2016年9月1日，泰州市安监局牵头成立了由市监察局、公安局、总工会、交通运输局等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　1.泰州市金钟船舶服务有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：船舶用气囊上排、下水服务。

　　2.泰州港口船舶有限公司（以下简称港口船舶），经营范围：船舶制造、修理、拆解；港口机械制造、维修；港口工程施工；钢结构加工。

　　二、事故发生经过、应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年8月25日，港口船舶副总经理朱德宏电话联系金钟公司李锦忠，将港口船舶承接维修保养的“宝旺66号”船舶委托金钟公司从江边码头拖上岸（上排作业），口头商定劳务费为人民币3.6万元。

　　8月30日,“宝旺66号”入港停靠于港口船舶码头。

　　8月31日早晨6点左右，金钟公司李俊、李锦忠及其雇佣的王德金、李乃桂等7名作业人员到达港口船舶码头，进行上排作业准备工作。上午10时30分左右开始上排作业，金钟公司作业人员在未采取穿救生衣、系安全绳等防护措施的情况下，站在齐腰深的江水中在“宝旺66号”船底铺设第1个气囊，气囊充气后，未能将船舶顶起。11时左右，金钟公司作业人员开始铺设第2个气囊，12时左右，王德金在调整气囊方向时被江浪打入船底，李俊将王德金从船底拽出，因2人未站稳，被江浪打入船底。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，现场人员立即组织救援，并拨打110。下午14时35分左右，李俊被打捞上岸，15时40分左右，王德金被打捞上岸。2人被送往泰州市第三人民医院后确认死亡。

　　（三）人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况

　　事故造成2名作业人员死亡。

　　2.事故造成的直接经济损失

　　事故造成直接经济损失222万元人民币。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　作业人员在未采取防护措施的情况下，进行船舶上排作业，被江浪打入船底。

　　2.间接原因

　　①金钟公司法人代表李俊作为劳务承包方现场负责人，未组织编制船舶上排作业方案；上排作业前，未对作业人员进行针对性安全教育培训；上排作业中，未督促员工采取相应的安全防护措施。

　　②港口船舶作为劳务发包方，在金钟公司进行上排作业前，未检查金钟公司上排作业方案制定及安全防护措施落实情况；未及时制止金钟公司作业人员无防护措施进行上排作业行为。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，泰州市金钟船舶服务有限公司“8.31”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）事故责任人及处理建议

　　1.李俊作为金钟公司现场负责人，未组织编制船舶上排作业方案，未督促员工采取相应的安全防护措施，对此次事故发生负有重要责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。

　　2.王德金在未采取防护措施的情况下，冒险作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。

　　（二）事故责任单位及处理建议

　　港口船舶作为劳务发包方，在金钟公司进行上排作业前，未检查金钟公司上排作业方案制定及安全防护措施落实情况；未及时制止金钟公司作业人员无防护措施进行上排作业行为，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对港口船舶处以罚款。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　船舶制（修）造行业应从这起事故中吸取深刻的教训，应加强对外包施工单位的安全管理，严格审查施工单位作业方案，尤其是船舶上排下水作业方案，组织外来作业人员安全教育培训，落实专职安全管理人员对作业现场进行全程管理，避免此类事故再次发生。