南阳汉冶特钢有限公司“5.17”钢锭模较大钢水喷爆事故调查报告
2018年5月17日8时43分，南阳汉冶特钢有限公司发生一起钢水喷爆事故，造成4人死亡，11人受伤，直接经济损失约2200多万元。
事故发生后，国家应急管理部、河南省委、省政府和南阳市委、市政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力以赴做好伤员救治工作，迅速查明事故原因，严肃追责，深入开展安全生产大检查大整治活动，从严排查安全隐患，坚决防止类似事故发生。国家应急管理部、省、市安监局迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置、伤员救治和善后处理工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规规定，2018年5月19日，市政府迅速成立了由市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会、市工信委和相关冶金行业专家参加的南阳汉冶特钢有限公司“5.17”钢锭模较大钢水喷爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致现场勘察、调查取证、检测鉴定、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故有关单位基本情况
（一）河南龙成集团有限公司
河南龙成集团有限公司是一家民营股份制高科技企业，位于南阳市西峡县城仲景大道东段116号，成立于1997年9月26日，法人代表朱书成，注册资金3.75亿，员工一万余人。集团经营范围：钢铁、电子产品、铁粉、矿产品、金属及非金属制品、机械设备购销和各类产品及技术的进出口业务。
（二）南阳汉冶特钢有限公司
南阳汉冶特钢有限公司是河南龙成集团有限公司下属一家全资子公司，位于南阳市西峡县回车镇古庄河村，成立于2003年8月，法人代表兼总经理许少普，在岗职工4000余人。主要设备有1260m³高炉1座，450m³高炉2座，100t转炉2座，80t转炉1座，3条连铸生产线，2条模铸生产线，2条轧线，年生产能力为300万吨粗钢。公司下设炼铁厂、炼轧厂、安环监察部、指标核算部。
（三）南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂
南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂为事故发生单位。炼轧厂在岗职工2564人。主要产品以船板及海洋用钢、锅炉与压力容器用钢、管线钢、桥梁钢、高层建筑结构钢、工程机械用钢、模具钢等 “特种、特重、特厚”钢板为主。模铸生产线拥有自主研发、具有自主产权的水冷模铸钢锭设备及各种类型的普通锭模，利用水冷模铸钢锭设备生产的特厚钢板，内部质量达到了电渣重熔模铸钢板水平，铸锭单重达60吨。此次事故发生的炼轧厂炼铸车间模铸作业区，定编75人，实有54人。作业区内设作业长一名，大班长一名，下设机修班、摆模班、浇钢班、生产准备。主要承担铸锭的摆放、浇铸成型任务。
（四）河南熔金高温材料股份有限公司
河南熔金高温材料股份有限公司是一家专业从事钢铁行业炼钢系统转炉、钢包、中间包用全套功能耐火材料及配套滑动水口机构的生产企业，位于卫辉市薛屯村北，成立于2003年，法人代表徐跃庆，核心产品滑板具有较高的市场占有率。公司可为炼钢系统转炉、钢包、中间包用全套功能耐材提供设计、生产及现场施工整体承包服务。主要产品有：钢包用滑动水口系列、中间包用滑动水口系列及快速更换系列、转炉挡渣滑板系列、钢包和中间包用不定形耐火材料、钢包和中间包用滑动机构系列、中间包用快换机构系列、转炉挡渣机构系列。该公司与南阳汉冶特钢有限公司签订有辅料材料买卖合同及补充协议。
二、相关设备设施情况
（一）钢锭模情况
事故钢锭模为水冷铜板结晶器锭模，是由汉冶公司研究开发的具有自主知识产权的钢锭设备和工艺技术。主要用于100-350mm特厚板生产。其水冷管采用金属软管，材质为1Cr18Ni9奥氏体不锈钢，对应美国牌号(ASTM A276-96) 302，含碳量为C≤0.15%。通径∮100mm，设计工作压力1.3MPa，试验压力2.5MPa。为了防止钢水喷溅，在实际生产过程中对302不锈钢管采用石棉布缠绕方式予以防护。在此次事故中钢锭模及其部分金属软管被损毁。
（二）滑板机构情况
汉冶公司目前使用的钢包滑板的供货、安装全部为河南熔金高温材料股份有限公司负责，其材质为铝碳材质。其理化指标为：Al2O3含量≥65%，C含量≥3%，常温耐压强度≥70MPa，体积密度≥2.70，显气孔率≤15%。汉冶公司按照与河南熔金高温材料股份有限公司的合同约定，对滑板质量进行验收。根据洛阳耐火材料研究院检测结果，各单项指标符合协议。
三、事故发生经过及事故应急处置情况
2018年5月17日凌晨4时左右，河南熔金高温材料股份有限公司驻南阳汉冶特钢有限公司（以下简称汉冶公司）施工队高海江、熊士青两人将具备接钢条件的43#钢包准备完毕。4时20分，汉冶公司炼轧厂炼铸车间3#转炉出钢约101吨（注：出钢后43#钢包总重161吨，43#钢包空包估重60吨）至43#钢包，5点15分到精炼炉进行精炼，6点45分离开精炼炉，6点50分到VD炉，7点35分离开VD炉，约7点38分丙班人员将43#钢包落到浇钢车上，并将浇钢车开至模铸作业区吹氩处进行吹氩，8点左右甲班人员接班后继续吹氩，8点10分左右经浇钢班长薛宝祥确认具备浇钢条件，甲班人员薛宝祥、李登科、黄文伟、罗建良四人在模铸作业区开始进行正常浇铸作业。8点23分左右，下水口漏钢，钢水顺中注管下流，并将钢包与中注管粘连。炼轧厂安环员李洋锋接安环科长沈旺通知，赶到现场。前任作业长许鑫让用氧气吹断钢包与中注管粘连处后将浇钢车移至事故包释放钢水。之后，郑兴永（注：模铸区作业长）和刘海燕等人来到浇钢平台，李瑞也随后赶到。同时，得知漏钢后，摆模工李学伟、王建峰、齐双喜、陈波、张继谱、杜宾等先后来到浇钢平台协助处理。随后，钢包与中注管粘连处被氧气吹开，浇钢班长薛宝祥将浇钢车向南移动约2.4m后，浇钢车横梁被中注管顶部凝结钢水挡住停下。此时，钢包下水口位于10号铸锭模上方。郑兴永指挥相关人员拿石棉布和铁砂掩盖钢水和遮盖冷却水管，李学伟去拿石棉布，齐双喜、陈波、杜宾三人去转运铁砂，李登科、黄文伟、罗建良三人撒铁砂挡钢流。丙班浇钢班长王合伟赶到现场后，与黄文伟一道处理中注管残钢，丙班摆模工黄保剑开氧气阀门协助处理。之后，王建峰背着石棉布从北边门口上来。这时，由于浇钢车电机进线被喷溅钢水烧断，郑兴永就让通知电工过来接线，杜宾用对讲机呼叫后几分钟，两名电工（薛子欣、林少卿）分别到浇钢车平台南、北两头查看线路。8点43分，突然发生喷爆，造成现场15人不同程度受伤。
期间8点27分左右，炼轧厂安环科长沈旺接到穿钢信息后，立即在微信群发布“谁在附近，立即到现场”的通知。安环员李洋锋接到沈旺通知后，8点35分左右赶到模铸现场，并发回两张现场照。沈旺立即回复“能关了关，别爆炸了”，李洋锋回复关不住，沈旺又通知李洋锋“人都清理走”。
事故发生后，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂现场人员及时电话报告了本公司领导，同时拨打了120急救电话，公司领导迅速上报了西峡县安全生产监督管理局和县工信委。西峡县安全生产监督管理局和相关部门立即做了相应的上报。正在市里参加会议的西峡县委书记孙起鹏接到报告后，第一时间通过电话指挥县内紧急处置事故，紧急救治伤员，并立即赶往南石医院，就地坐镇指挥转移伤员救治工作。县长周华峰在事发后迅速赶赴现场和医院，立即成立了事故处置指挥部，组织开展救援救治和善后处置工作。5月17日9时30分陆续将伤员送到西峡县人民医院（2人在重症监护室抢救，7人在普通病房救治）、西峡豫西协和医院（5人在重症监护室抢救，1人在普通病房救治）。同时，为了确保伤员得到最好救治和最快转移救治，西峡县委、县政府果断决定实施空地转院救援救治。11时15分，南阳市南石医院调动的救援直升机降落在西峡时代广场，历时将近2个小时，成功将2名重伤员安全转送至南石医院。当日下午18时前，11名伤势较重伤员和2名伤势较轻的伤员全部送达南石医院并展开救治。截止6月16日，事故共造成4人死亡，11人不同程度受伤。其中，死亡人员的家属赔偿工作已依法依规赔付到位，2名受伤人员已出院。
2018年5月18日，西峡县安全生产监督管理局已对南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂模铸作业区下达了停产停业行政执法文书。
四、事故原因和性质
经事故调查组现场勘验、调查取证、综合分析，该事故原因和性质认定如下：
（一）直接原因
由于滑板安装和滑板操作等多方面原因，下水口漏钢，在处置模铸钢包滑板机构钢流失控过程中，部分钢水落到铸锭模的水冷软管上，致使水冷软管石棉保护层破损，水冷软管烧穿，冷却水喷溅到铸锭模内，与钢水混合接触，迅速汽化发生喷爆。
（二）间接原因
1、南阳汉冶特钢有限公司安全生产主体责任不到位。一是风险辨识不到位。未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业自行研发的事故模铸工艺存在的漏钢风险和高温钢水随时有损坏铸锭模冷却水管引发喷爆风险辨识和评估不全面，风险管控措施落实不到位且现场处置方案不完善。二是应急处置不当。在无法将钢包车移至事故包并停留在结晶器上方时，未能及时组织现场人员撤离，而是组织更多人员盲目进行抢修，导致事故伤亡人数扩大。三是设备设施安全性差。事故模铸工艺中注管与浇钢车底部间距过小（15cm），经常造成中注管顶部钢水结瘤制约钢包车正常运行，不能满足异常情况下浇钢车运行的需求。企业明知该问题却未采取有效防范措施，导致此次漏钢故障发生后钢包车不能移至事故包区域。四是设备设施安全防护不到位。浇钢车驱动系统未采取防钢水喷溅措施，电气控制柜被高温钢水持续炙烤造成短路，且未设置远程控制系统，致使钢包车动力失效无法移动到事故包位置。五是安全管理制度落实不到位。安全检查和隐患排查治理清单不规范；重点岗位人员操作技能和安全教育培训不严格、不扎实，流于形式；从业人员安全意识差、素质低、专业技能不足，安全管理水平与能力低；事故应急救援预案编制不规范，针对性和实用性差，针对模铸作业区风险特点开展应急演练活动流于形式；对河南熔金高温材料股份有限公司驻汉冶特钢项目部的监督管理不严不实。
2、河南龙成集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。集团公司安全生产管理机构不健全、人员配备少；对下属公司南阳汉冶特钢有限公司执行国家、省、市有关安全生产法律、法规和标准监督检查不到位；对南阳汉冶特钢有限公司开展安全风险辨识和隐患排查治理工作督促、检查、指导不力；对南阳汉冶特钢有限公司安全教育、业务技能培训不扎实和应急救援体系不健全等问题监管缺失。
3、河南熔金高温材料股份有限公司驻汉冶特钢项目部安全生产管理责任落实不到位。施工队伍未建立健全安全生产责任制；未认真开展专业技术培训；未严格落实有关安全生产标准规范要求；未认真执行安全教育、隐患排查等各项规章制度，安全生产三级教育形同虚设。
4、有关部门安全生产监管职责和事故隐患排查治理工作落实不到位。一是西峡县产业集聚区管理委员会未有效履行安全生产监督管理职责，安全生产责任落实不深入，投入力量不足，负有安全生产监管职责的人员安全生产责任履行不到位，监督检查流于形式；二是西峡县工业和信息化管理委员会履行行业主管部门安全生产管理职责和事故隐患排查治理工作不到位，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节督促检查不严不实、流于形式；三是西峡县安全生产监督管理局对重点企业事故隐患排查治理和安全生产工作指导、督促、检查不全面、不彻底。
5、地方政府履行属地安全生产监督管理职责不到位。一是县政府督促县产业集聚区管理委员会、工业和信息化管理委员会、安全生产监督管理局落实安全生产监督管理和依法履行事故隐患排查治理职责不严格；二是县政府督促回车镇人民政府落实属地监管职责不力；三是西峡县回车镇人民政府对贯彻落实相关法律法规和上级有关安全生产工作安排部署不全面，履行属地监管责任不力，对辖区内安全生产工作组织领导不力，督促企业落实主体责任不扎实，负有安全生产监督管理职责的人员对职责范围内的安全生产责任落实不细致，对企业事故隐患排查治理和监督检查工作流于形式。
（三）事故性质：经调查认定，南阳汉冶特钢有限公司“5.17”钢锭模较大钢水喷爆事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
李瑞，2017年12月任南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂炼铸车间设备厂长。工作严重失职，在处置模铸钢包滑板机构钢流失控过程中，没有及时辨识出高温钢水随时有损坏冷却水管引发喷爆的风险，仍然组织人员盲目进行抢修；未能迅速组织现场人员撤离，导致事故伤亡人数扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议企业内部处理人员
1、薛宝祥，2017年12月任南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂炼铸车间模铸作业区浇钢班浇钢主值。负责模铸作业区浇钢区计划执行、脱模执行、成本管理、安全管理工作；负责电气设备管理、现场管理、绩效（标准化工作、班组长行权考核）管理、交接班管理以及当班期间各类隐患及故障组织处理工作。工作中严重失职，在处置模铸钢包滑板机构钢流失控过程中，不能及时辨识出高温钢水随时有损坏冷却水管引发喷爆的风险，将浇钢车向南移动约2.4m后，浇钢车横梁被中注管顶部凝结钢水挡住停下，浇钢车电机进线被喷溅钢水烧断，导致部分钢水落到铸锭模的水冷软管上，致使水冷软管石棉保护层破损，水冷软管烧穿，冷却水喷溅到铸锭模内，与钢水混合接触，迅速汽化发生喷爆，对事故发生负有直接责任。建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定予以除名。
2、郑兴永，2018年3月任南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂炼铸车间模铸作业区作业长。负责模铸作业区成本管理、日常事务管理（主值考核、劳动纪律、劳保、人员培训、人员分配等）、安全管理、设备管理、绩效管理等工作。工作严重失职，在处置模铸钢包滑板机构钢流失控过程中，没有及时辨识出高温钢水随时有损坏冷却水管引发喷爆的风险，仍然组织人员盲目进行抢修，未能迅速组织现场人员撤离，导致事故伤亡人数扩大，对事故发生负有直接责任。建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定予以除名。
3、庞天然，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂设备科长。负责备件上报计划、验收和设备维护等工作。未认真落实安全生产“一岗双责”制度，对事故区域设备的安全性能、安全隐患没有及时排查和发现，未采取有效防范措施，对事故发生负有直接监管责任。建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定免去其设备科长职务。
4、沈旺，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂安环科科长。负责安环科的日常管理工作。对炼轧厂安全生产监督检查不到位，作业现场安全隐患排查治理不深不细，安全防范措施不严不实，应急演练流于形式，对事故发生负有直接监管责任。建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定免去其安环科长职务。
5、贾占胜，南阳汉冶特钢有限公司安环处处长兼安全生产（环保、消防）领导小组办公室主任。负责南阳汉冶特钢有限公司安全生产日常工作。未全面履行安全生产职责，未严格落实冶金企业安全生产法律法规和各项规章制度，未采取有效措施扎实开展事故隐患排查治理工作，组织开展事故应急演练针对性不强，公司安全生产管理工作存在漏洞，对事故发生负主要领导责任。建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定给予其经济处罚。
6、张苏，河南熔金高温材料股份有限公司汉冶特钢项目部作业队长。负责熔金公司汉冶特钢项目部人员与现场安装管理。未制定项目部安全生产责任制，对职工的专业操作规程培训标准不高、要求不严，安全生产教育培训和安全管理流于形式，对事故发生负有直接监管责任。建议河南熔金高温材料股份有限公司依据企业规定免去其项目部作业队长职务。
7、徐跃光，河南熔金高温材料股份有限公司驻汉冶特钢业务经理。负责熔金公司汉冶特钢项目部全面工作。做为熔金公司驻汉冶特钢项目部主要负责人，没有安全管理人员培训合格证，没有制定项目部安全生产责任制，安全生产教育培训和安全管理宽、松、软，对事故发生负有主要领导责任。建议河南熔金高温材料股份有限公司依据企业规定免去其业务经理职务。
（三）建议给予党政纪处理人员
1、丁健，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂副厂长兼炼铸车间主任。负责炼铸车间的全面工作。事故当天，在接到炼铸车间模铸作业区发生漏钢现象、有重大安全风险的报告后，仍然继续开会，安全责任意识不强。在组织本车间生产过程中，安全生产工作流于形式，“一岗双责”制度执行不力，贯彻落实公司安全技术操作规程和安全教育培训不严格，相关设备安全风险评估不到位，作业现场安全隐患排查治理不深入，安全防范措施不扎实，事故应急救援演练针对性不强，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予留党察看两年处分，同时，建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定免去其副厂长兼炼铸车间主任职务。
2、许少普，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司总经理兼炼轧厂厂长。负责汉冶特钢和炼轧厂的全面工作。未全面履行企业主要负责人安全生产管理职责，落实公司安全生产责任制和规章制度不力，督促、检查安全生产工作不力，对公司安全生产管理中存在的重大隐患和问题失察，对本起事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予留党察看两年处分，同时，建议河南龙成集团有限公司依据企业规定免去其总经理和炼轧厂厂长职务。
3、燕明金，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂安环科安全员。负责监督检查炼轧厂安全隐患和违规作业处理等工作。对事故作业区安全生产监督检查不严格，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予留党察看一年处分，同时，建议南阳汉冶特钢有限公司依据企业规定免去其安全员职务。
4、李忠波，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂技术质量副厂长。分管炼轧厂技术、质量管理工作，主管钢研所、质检处工作。未认真落实公司安全生产“一岗双责”制度，对公司自主研发、具有自主产权的模铸生产线水冷模铸钢锭设备安全风险评估不到位，对事故模铸工艺安全性能低辨识不到位，设备设施安全防护不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予党内严重警告处分。
5、魏强，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司炼轧厂厂长助理。负责炼轧厂安环科、汉冶总调度室工作。安全生产责任制落实不认真，督促、检查炼轧厂安全生产工作不全面，作业现场安全隐患排查治理不深入，安全防范措施和应急演练针对性不强，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予党内严重警告处分。
6、周江勋，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司安环监察部部长兼汉冶特钢安全（环保、消防）生产领导小组常务副组长。负责安全环保管理工作。未严格履行安全生产管理职责，组织开展企业安全生产监督管理工作不力，对公司开展事故隐患排查治理和应急演练工作失管失察，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予党内严重警告处分。
7、齐小东，中共党员，河南龙成集团有限公司保卫处处长兼集团安全环保生产委员会办公室主任。负责集团安全生产委员会日常工作，履行综合监管各公司安全生产工作职责。对南阳汉冶特钢有限公司安全生产工作监督检查不全面，安全隐患排查治理工作督促检查指导不深入，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予党内严重警告处分。
8、张立新，中共党员，河南龙成集团有限公司副董事长兼集团安全环保生产委员会副主任。负责集团安全、环保的指导、考核、制度体系建设等监管工作。对南阳汉冶特钢有限公司遵守有关安全生产法律、法规和国家标准及行业标准的监督检查不细致，对其开展安全隐患排查治理工作督促、检查、指导不实，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予党内警告处分。
9、郭永岩，中共党员，西峡县回车镇经济发展办主任兼安监办副主任。负责回车镇安全生产委员会办公室日常工作。未能认真落实上级关于冶金企业安全生产工作要求，安全生产监督检查流于形式，对辖区内企业的事故隐患排查治理监督检查不深入、不全面、不扎实，对事故发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
10、刘义文，中共党员，西峡县回车镇党委委员、武装部长兼镇安全生产委员会办公室主任（2018年5月14日）。负责全镇工业和安全生产等工作。未能有效履行属地监管和安全生产工作职责，督促检查企业开展隐患排查治理工作不力，对事故发生负有主要领导责任。鉴于其分管安全生产工作时间短，建议其向西峡县人民政府作出深刻检查。
11、庞巨洋，中共党员，西峡县回车镇党委委员、副镇长兼任镇安全生产委员会办公室主任（2014年—2018年5月14日）。负责全镇工业和安全生产工作。在任期间，未能有效履行属地监管和安全生产工作职责，贯彻执行上级关于冶金企业安全生产工作要求不严格，督促辖区内企业开展事故隐患排查治理工作不力，对镇安监办存在的监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
12、庞百妥，中共党员，西峡县回车镇党委副书记。负责回车镇中管区所有事务。未严格履行安全生产“一岗双责”要求，对分包的中管区所属企业安全生产工作督促检查不深入，对事故发生负有主要领导责任。建议其向西峡县人民政府作出深刻检查。
13、马国锋，中共党员，西峡县回车镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未认真贯彻落实有关安全生产法律、法规和政策，履行安全生产属地管理职责不力，对辖区内企业隐患排查治理工作重视不够、组织不力、疏于管理，对镇安监办存在的监管不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
14、王龙，中共党员，西峡县产聚委综合办主任兼产聚委安全生产领导小组办公室主任。负责辖区企业安全生产管理工作。对产聚委所属企业安全生产工作安排部署不及时，属地监管履职不全面，工作督导不严格，事故隐患排查治理监督检查不深入，且流于形式，对事故发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
15、黄国伟，中共党员，西峡县工业和信息化委员会党委委员、副主任。联系县属企业，负责工信委安全生产管理工作。对本系统安全生产“一岗双责”、“三管三必须”规定贯彻落实不扎实，安全生产隐患排查治理和安全检查流于形式，对辖区内企业发生的较大生产安全事故负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
16、王文章，中共党员，西峡县安监局安监股股长。负责工贸行业安全生产综合监管。对工贸企业履行了一定的安全生产综合监督管理职责，但对冶金等重点企业事故隐患排查治理监督检查不够深入，对企业遵守安全生产有关要求和提醒不到位，对事故发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
17、宋华永，中共党员，西峡县安监局副主任科员。分管安监股工作，负责工贸企业安全生产的监督管理工作。未有效指导督促安监股依法履行安全监管职责，对冶金行业事故隐患排查治理工作监督管理不扎实，对安监股存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
18、鲍书生，中共党员，西峡县人民政府党组成员、产聚委党组成员、副主任，产聚委安全生产领导小组副组长，负责产聚委日常工作。对产聚委安全生产工作和事故隐患排查治理工作安排部署不扎实，建议向南阳市人民政府作出深刻检查。
19、王雨，中共党员，西峡县人民政府副县长。分管西峡县安全生产等工作。对政府有关部门和乡镇人民政府履行安全生产工作职责督促检查不严格，建议向南阳市人民政府作出深刻检查。
20、田青法，中共党员，西峡县人民政府党组副书记、县产聚区党组书记、主任（正处级），产聚区安全生产领导小组组长。分管全县工业经济工作。对全县工业企业安全生产工作部署落实不全面，建议向南阳市人民政府作出深刻检查。
（四）建议给予行政处罚的个人及单位
1、许少普，中共党员，南阳汉冶特钢有限公司总经理兼炼轧厂厂长。未能有效落实企业安全生产主体责任，对此次事故涉及的设备安全风险评估、隐患排查治理失察，对重点岗位人员的操作技能和安全教育培训不严格，事故应急救援演练针对性不强，对事故发生负有重要领导责任。依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第二款，建议南阳市安全生产监督管理局依法对许少普给予经济处罚。
2、南阳汉冶特钢有限公司安全生产主体责任落实不到位，对此次事故涉及的设备安全风险评估、隐患排查、治理不彻底，对重点岗位人员的操作技能和安全教育培训不认真，事故应急救援演练操作性差，导致发生较大安全生产事故。依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款规定，建议南阳市安全生产监督管理局依法给予南阳汉冶特钢有限公司经济处罚。
3、河南熔金高温材料股份有限公司对外包施工队伍（驻汉冶公司项目部）安全生产管理责任落实不到位，对外包施工队伍（驻汉冶公司项目部）安全生产责任制度监督检查不力，对重点岗位人员的操作技能培训不扎实，落实安全教育等各项规章制度不严格。依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款规定，建议南阳市安全生产监督管理局依法给予河南熔金高温材料股份有限公司（驻汉冶公司项目部）经济处罚。
（五）其他建议
1、建议河南省安全生产监督管理局撤销南阳汉冶特钢有限公司安全生产二级标准化证书。
2、建议河南龙成集团有限公司、南阳汉冶特钢有限公司和河南熔金高温材料股份有限公司按照企业有关规定对相关责任人员给予其经济处罚，处罚情况报南阳市安全生产监督管理局备案。
3、建议西峡县产业集聚区、回车镇和西峡县工信委、安监局向西峡县人民政府作出深刻检查。
4、建议西峡县人民政府向南阳市人民政府作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施建议
这起事故造成了较大人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，暴露出冶金企业安全管理存在薄弱环节和漏洞、人员教育培训不到位、设备存在安全隐患等问题。为进一步加强冶金企业安全监管工作，严防同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改意见：
1、南阳汉冶特钢有限公司要严格落实企业主体责任。要严格遵守有关安全生产法律、行政法规、规章和国家标准或者行业标准，认真学习贯彻《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》，深刻汲取事故教训，举一反三，强化“红线”意识。要完善安全生产责任体系，做到 “五落实”和“五到位”；健全安全管理机构，配足安全管理人员；完善安全风险管控和事故隐患排查治理双重预防机制；要进一步加大安全生产投入，对企业自主研发的专利产品进行全面的安全性论证，采取可靠的保护措施，杜绝同类事故发生；要认真按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》完善事故应急救援预案，制定切实有效的现场处置方案，加强应急预案的培训与演练，确保应急预案的执行力和实效性。
2、河南龙成集团有限公司要进一步改进和完善对所属分公司的监管模式，加强安全管理，建立健全监管制度，强化监管措施，落实监管责任，强基固本，切实把安全生产主体责任落实到位。要加强集团本部和所属企业安全管理机构建设，按规定配齐配强专职安全管理人员，加大安全投入，强化责任制和考核制度落实。
3、河南熔金高温材料股份有限公司要加强汉冶特钢项目部安全生产管理工作，建立健全监管制度，强化监管措施，落实监管责任。要严格外包施工队伍（汉冶特钢项目部）专业技术培训，认真落实标准规范要求。
4、西峡县人民政府、产聚区和乡镇、部门要进一步加大安全生产监管力度，强化安全生产红线意识和责任意识，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“三管三必须”原则，扎实推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实属地管理责任和企业主体责任。要拓宽监管视野，组织、协调相关部门开展联合执法检查，构建立体监管体系。要加强隐患排查治理，加强对企业安全生产制度建设的监督检查，压实企业主体责任。要督促冶金企业不断加大教育和培训力度，提高从业人员安全防范意识，真正使各项安全制度和措施落到实处。要加强基层安监站建设，配备专职工作人员，加大对基层安监队伍的教育和培训力度，增强业务素质，提高执法水平。
南阳汉冶特钢有限公司“5.17”
钢锭模较大钢水喷爆事故调查组
2018年9月12日