关于炼钢厂转炉二车间“11.4”烧伤事故分析通报
一、事故经过
2013年11月4日22:50左右，炼钢厂转炉二车间4#转炉出完第J441309006炉次钢水并倒渣后，出钢工将渣罐车开至转炉炉体下方，22:53左右转炉进行溅渣护炉操作，22:54左右转炉下渣罐内液态渣突然飞溅（通过查看现场监控录像判断），溅起的炉渣将正在炉下清理轨道卫生的吹气工张伟灼烫伤，现场人员发现后立即拨打120，随后将张伟送医院救治。
二、原因分析
（一）直接原因
1、转炉炉下挡渣板、炉体裙罩板上粘附钢渣，在转炉溅渣护炉时，粘附的钢渣与转炉溢出的溅渣一起掉落在转炉下方盛有液态渣的渣罐中，导致液态渣飞溅烫伤作业人员。
2、吹气工张伟未与同炉座的渣包车工取得联系，单独进入炉下清理轨道卫生，互保落实不到位，违反了炼钢厂《转炉二车间安全点巡检制度》第6.3条“炉下清理卫生，同炉座钢、渣包车工互保”的规定。
3、炼钢厂转炉二车间4#转炉在溅渣护炉时，出钢工将盛装液态渣的渣包车移动至炉下，对炉下卫生清理工作带来不安全的作业环境。
（二）间接原因
1、炼钢厂转炉冶炼工艺变更后，倒渣程序出现变化，为方便二次倒渣，在溅渣护炉时需要把渣包车开至炉下，转炉二车间未能识别出挡渣板和转炉裙罩板上粘附的钢渣、溅渣护炉时转炉溅渣掉落到盛装液态渣的渣罐中可能造成液态渣飞溅伤人的风险，对人员进入炉下清理轨道卫生作业造成的严重后果预见不足。
2、炼钢厂转炉二车间对炉下轨道区域卫生清理作业制度存在缺陷。
3、炼钢厂、转炉二车间安全管理不到位，对日常现场作业过程的关注力度不够。
三、事故防范及整改措施
（一）炼钢厂立即组织对吹气工、排渣工作业指导书进行全面修订评审，完善炉下清理卫生等相关作业规范，评审完毕后组织所有吹气工、排渣工进行培训学习及考试，确保人人过关。（整改完成日期：11月30日前，责任人：向华）
（二）炼钢厂立即组织对生产各工序可能存在的危害因素进行全方位排查、梳理并制定切实有效的防范措施。（整改完成日期：11月30日，责任人：向华）
（三）炼钢厂针对所有技术、工艺、材料发生变更后，必须及时制定变更方案，进行危害因素辨识和相应控制措施的制定，确保各级风险在受控状态下。
（四）规范炉下操作：
1、炼钢厂转炉在冶炼和溅渣护炉过程中，严禁任何人员进入炉下从事任何作业；
2、炼钢厂转炉车间当班值班长利用停炉、补炉的时间安排与组织好人员到炉下集中清理卫生，作业前转炉倾动操作应集中控制，然后在主控室倾动操作台挂牌（严禁任何人员倾动转炉），并将钢、渣包车开离距炉前炉后挡火门正下方5m以外方可作业；
3、定期清理转炉炉下挡渣墙、挡渣板结渣；炉下挡渣墙、挡渣板变形时须利用停炉时间安排检修更换，以减少炉下轨道四周积渣过多。
（五）炼钢厂加强日常作业和检修过程的信息交流和沟通，落实安全互保，对现场作业做到互相监督、互相提醒，共同确保作业安全。
（六）炼钢厂、转炉二车间加强现场作业和检修过程的监管，从严查处、打击各类违章、违规行为。
四、责任划分及处理意见
根据《2013年九江萍钢钢铁有限公司安环工作要点》、《九钢公司2013年安环考核方案》等规定，对事故责任作出如下划分并提出以下处理意见：
（一）炼钢厂转炉二车间甲班吹气工张伟未与渣包车工取得联系，建立互保，单独进入炉下清理轨道卫生，违反联保互保制度，考核1000元。
（二）炼钢厂转炉二车间甲班排渣工易刚作为互保人，对张伟的作业行为监护不到位，考核1000元。
（三）炼钢厂转炉二车间值班长陈前，主管炉下工作，对班组日常安全管理不严，现场作业安全互保落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，考核1000元。
（四）炼钢厂转炉二车间甲班作业长汤贇，负责横班全面工作，对班组日常安全管理不严，现场作业安全互保落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予其行政警告处分，考核1000元，并建议免去其作业长职务。
（五）炼钢厂转炉二车间4#转炉炉长叶鹏，负责4#转炉全面工作，对班组日常安全管理不严，现场作业安全互保落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予其行政记过处分，考核3000元，并建议免去其炉长职务。
（六）炼钢厂转炉二车间副主任繆淦萍，对车间生产安全工作全面负责，未认真落实好安全生产责任制，疏于安全管理，对事故的发生负有直接管理责任，给予其行政记大过处分，考核18000元。
（七）炼钢厂转炉二车间主任何伟宏，对本车间安全工作全面负责，未认真落实好安全生产责任制，疏于安全管理，对事故的发生负有直接管理责任，给予其行政记过处分，考核9000元。
（八）炼钢厂转炉二车间安全员江亮、炼钢厂安环办新区片主管安全员曾亮对此次事故负有直接管理责任，各考核2000元。
（九）考核炼钢厂转炉二车间甲班事故班组人均500元，考核转炉二车间其他班组人均300元，考核炼钢厂其他车间人均100元。
（十）炼钢厂安全主办谢积榜，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱环节，对此次事故负有直接管理责任，考核3000元。
（十一）炼钢厂主管安全副厂长夏赞平，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱环节，对此次事故负有主要管理责任，给予其行政警告处分，考核10000元。
（十二）炼钢厂厂长向华作为炼钢厂第一负责人，对此次事故负有管理责任，给予其行政警告处分，考核10000元。
（十三）其他责任人员由炼钢厂内部处理。