关于维修厂一车间1月20日新区高炉钳工班员工检修油缸未泄压伤害事故分析报告

一、事情经过

2010年1月20日下午1：00左右,高炉钳工班员工周凤华与姚鑫两人在炼铁新区维修一车间厂房内试压试验平台上对高炉泥炮进行最后的组装。下午1：20分左右周凤华在未对需拆部位油路进行有效泄压（未打开油路截止阀）便对油管接头进行拆卸时，发生眼睛被喷射的液压油射伤事故。

二、原因分析

次日上午即由厂部组织，公司安环办、厂长、安全员、流体技术、一车间正、

副主任、安全员、全体班组长及当班人员参加，在一车间高炉钳工班召开了事故分析会。事故发生原因分析如下：

1、周凤华在拆卸油管接头前未对保压状态下油路进行有效泄压亦缺乏对油

路喷射风险预见及站位预防，是导致此次伤害事故发生的主要原因。

2、周凤华与姚鑫作为作业互保人，未在作业前进行有效的安全（共同）确认

及作业信息沟通导致互保失效，是导致此次伤害事故发生的次要原因。

3、车间、班组在对员工的专业、安全技能培训教育及监督管理不到位，且未

安排车间及班组安全员进行必要的现场安全检查，是导致事故发生的另一次要原因。

三、整改措施

1、厂部重新组织和制定液压设备检修安全规程、资料，组织所有车间班组进行学习并执行。

2、要求维修厂内所有试压固定平台要加装防护围栏并设置安全告知事项警示牌；临时性设备试压必须设置安全警戒线。

3、通过此次事故并列近期一些事故进行全厂通报，举一反三地展开员工思想意识和检修行为规范教育。

4、厂部针对各级安全员队伍的个人技能、素质、执行力等方面组织教育和培训工作，建立健全严格的工作安排和检查制度并马上实施。