维修厂炼铁一车间“2013.5.26”灼烫事故分析

一、事故经过

2013年5月26日下午2：00左右，维修炼铁一车间机烧钳工班员工曾冬明在老区加热炉预进行割炬切割作业的时候，割炬点燃火后发现割炬未连通氧气，于是叫正在现场的机烧电工班员工周青帮忙去开启气瓶氧气。周青在开启氧气压力表顶针后，见曾冬明示意氧气仍未连通，便直接用扳手去开启氧气瓶开关阀柄，随即发生曾东明被手持割炬皮管连接处皮管爆裂、回火灼伤到左手及肚皮部位的微伤事故。

二、原因分析

1、曾冬明未在提前确认氧气是否通气并未在割炬熄火状态下就进行氧气通气操作，燃烧状态乙炔气体在皮管内氧气突然直通的情况下，由于吸附作用反串回割炬在管道内暗燃，遇混合气体（氧气及氧气皮管内残余空气）瞬间便产生燃、爆，直接在割炬与氧气皮管连接部位处（铁丝捆扎部位，管壁已较单薄）爆裂冲出烧伤到人，是导致事故发生的主要原因。

2、曾冬明现场使唤电工帮助进行割炬通气操作，且由于自己对气割作业风险辨识不到及他人操作不当原因造成自身被烧伤，是事故发生的次要原因。

3、电工班员工周青在未先关闭氧气压力表顶针状态下，直接用扳手开启氧气瓶开关阀柄，导致氧气在无调压状态下直通进入割炬，是形成混合气遇火燃爆并冲裂皮管、铜接头、导致皮管燃烧并甩尾烧伤到人的直接原因。

4、车间、班组对现场作业安全操作规范流程的执行缺乏有效检查、互保、监管，对员工作业指导书知识的有效普及率缺少应有的程度掌控，是导致本次事故发生的管理原因。

5、厂部安环生产技术科对现场作业违章、执行规范及事故举一反三的重视、检查、落实程度不高，在5月25日同区域地点发生类似事件的同时，未能就事造势，加大教育及检查力度，去有效的督促、落实执行防范措施，是本次事故发生的次要管理原因。