#1机组启动过程中运行人员误投保护致使锅炉灭火

　时间：2004年1月4日
　　一、事件经过及调查结果：
　　(1)2004年1月4日10：38分，#1锅炉点火，一次性投入6支油枪，按规定投入以下保护：给水流量中断、内置阀前压力低、送风机全停保护、引风机全停保护、失去燃料跳闸保护、空预器全停保护。11：18分，锅炉转向室温度超过250℃后投入12、17制粉系统，停止两支油枪，锅炉正常升温升压。11：41分，锅炉“全炉膛灭火保护”动作，锅炉灭火。14：06分，#1炉重新点火。
　　(2)锅炉灭火后，厂部立即组织热工等相关专业人员对该事件进行了调查分析。
　　首先从历史站追忆出停炉原因为“全炉膛灭火保护”动作，动作时间为11时40分56秒。全炉膛灭火保护的动作逻辑为“有给煤机运行、煤火检6/8无火、无AA层均投或任意两层有两支油枪投入，且全炉膛灭火保护压板投入”。当时#1炉的运行工况是“全炉膛灭火保护的其他动作条件均满足，只有保护压板投入，全炉膛灭火保护才会动作停炉”。而全炉膛灭火保护压板投入存在两种可能，一种是保护误动，一种是人为投入。经过对保护回路的详细检查和传动，排除了全炉膛灭火保护因回路或元件问题而造成误动的可能。又经过对仿真机操作员站数据库程序进行查询，确认“全炉膛灭火保护”压板于11：40分56秒人为投入，于11：41分03秒人为退出。
　　二、原因分析：
　　从上述调查结果分析，本次事件的直接原因为人为投入“全炉膛灭火保护”压板。
　　三、暴露出的问题：
　　1、当班运行人员没有严格执行“操作票制度”、“操作前分析危险制度”，充分暴露出部分职工执行规章制度随意，“安全第一”的思想还未深入人心;部分单位“抓小防大，抓小事查未遂”的安全管理思想还没有真正落到实处，还没有完全运用到实际的安全管理工作中。
　　2、在安全生产形势趋于稳定的前提下，各级管理人员忽视了人的思想安全，放松了安全管理工作，尤其是在思想上放松了安全管理，说明我们的安全管理工作还需进一步加强，还需做扎扎实实的工作，企业的安全文化还需进一步形成。
　　3、事发后，当班司炉、副司炉不能积极配合事故调查工作，对本人实施的错误行为不能如实交待，致使机组延误启动达3小时之久。违背了“在调查分析事故时，必须如实反映情况，积极提出改进意见及防范措施”的安全生产职责。充分暴露出个别生产人员不能很好的履行自身的安全生产职责，不能正确处理整体利益与个人利益的关系，思想素质需要进一步提高。
　　四、防范措施：
　　1、发电部应进一步强化本部门的安全管理工作，加强职工的安全意识教育，加强职工的思想教育，加强法律法规的培训工作，充分发挥各级安全保证体系的作用，强化从业人员自身安全生产职责的落实，正确处理好个人利益与整体利益的关系。
　　2、运行人员在今后的机组启、停过程中应严格执行“操作票制度”、“工作前分析危险制度”，发电部应加强规章制度执行的监督检查力度，保证运行工作的规范化，避免类似事件重复发生的发生。