本溪钢铁（集团）修建有限责任公司“6·20”灼烫一般死亡事故调查报告
2019年6月20日,本钢板材股份有限公司炼钢厂（以下简称本钢炼钢厂）7号转炉进行日常定期检修作业。9时20分左右，本溪钢铁（集团）修建有限责任公司（以下简称本钢修建公司）机检一队维保工段二钢作业区焊工张新春（男，56岁，合同工，本溪市溪湖区彩云街2号2-2-4）、钳工李敬钢（男，62岁，劳务工，本溪市溪湖区彩北街5号2-3-9）在对7号转炉烟罩防堵装置更换垫片时发生灼烫事故。事故造成张新春当日9时50分死亡；李敬钢入院救治无效于2019年7月15日17时死亡。事故直接经济损失200余万元。接到事故报告后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、协调善后处理并开展事故调查工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经本溪市人民政府批准，市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局共同组成事故调查组，依法对本钢修建公司“6·20”灼烫一般死亡事故进行调查处理，市应急管理局局长高飞任事故调查组组长。
事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故责任和性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位及合同签订情况
（一）事故相关单位情况
1.发包单位。本钢板材股份有限公司炼钢厂。隶属于本钢板材股份有限公司。类型：股份有限公司；住所：本溪市
平山区钢铁路18号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。
2.作业单位。本溪钢铁（集团）修建有限责任公司。住所：本溪市平山区平山路15栋；法定代表人：张弛；经营范围：冶炼工程施工、钢结构专业承包、房屋建筑工程施工总承包等。
（二）合同签订情况
1.2019年1月1日，本钢炼钢厂同本钢修建公司签订了《检修工程承包合同》。承包范围：⑴.炼钢车间7台转炉及其它附属设备维保；⑵.连铸一车间直弧板坯连铸机及矩形坯连铸机及附属设备维保；⑶.自动化车间设备维保；⑷.连铸三车间宽板坯连铸机及附属设备维保；⑸.精整车间火焰清理等设备维保；⑹.吊车车间起重机维保。
2.2019年1月1日，本钢炼钢厂同本钢修建公司签订了《施工安全协议》。
3.本钢炼钢厂安全科同本钢修建公司机械检修一队签订了炼钢厂设备维保、检修施工安全协议。承包范围：炼钢作业区全年维保。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年6月20日，本钢炼钢厂7号转炉进行定期检修作业。7时30分，炼钢作业区点检组检修负责人张海军主持召开炼钢作业区点检组例会，会上向本钢修建公司维保工段长林志国明确了维修项目，下发了7号转炉设备定修计划。8时40分，7号转炉停炉清空并翻转炉体，本钢炼钢厂回收作业区调度王福红安排余热工段丙班班长王磊关停汽化系统并开始排放烟罩和管道内的水和水蒸气。同时本钢炼钢厂炼钢作业区点检员门方亮到7号转炉22.5米平台处向本钢修建公司机检一队维保工段二钢作业区钳工李敬钢和张聚光明确了更换7号转炉烟罩防堵装置垫片的具体部位。任务明确后李敬钢指派张聚光到备件库取维修用螺丝。门方亮带领李敬钢下到15.6米平台处打开排污阀，交待李敬钢要等回收作业区管道排空指令再一起进行维修后就去安排其他维修项目，李敬钢自己返回了22.5米平台。9时20分左右，本钢炼钢厂炼钢作业区责任工程师黄晓东在中控室发现有大量水从门上流下，打电话给点检员门方亮询问原由，门方亮从40米平台下来发现水是从22.5米平台处流下来，黄晓东赶到现场看到李敬钢坐在地上，外表烫伤，烟罩防堵装置一侧还在大量的向外喷着高温水汽，经询问得知焊工张新春被高温水汽隔在烟罩防堵装置内侧。
事故发生后经现场勘察，烟罩防堵装置顶盖共有28个螺丝（切割的方式是间隔1-2个螺丝切割掉1-3个），事故现场已拆卸、切割掉11个螺丝，密封垫喷出水汽一侧切割7个螺丝。炼钢作业区回收车间中控室汽化系统显示9时55分气包水蒸气排空。
（二）事故救援经过
黄晓东同赶来的维保工段工段长林志国向烟罩防堵装置内侧冲入，由于现场充满高温水汽，两人连续冲了三次才冲入现场，林志国冲进去后发现张新春侧卧在地面，马上呼喊黄晓东等立即救人。林志国、黄晓东带领赶来的4名工人将张新春抬出并乘坐电梯下到地面，这时李敬钢已经被人搀扶到地面，坐在电梯口处休息，9时50分左右救护车赶到事故现场，张新春经抢救无效死亡；李敬钢被送往武警辽宁总队医院进行救治，2019年7月15日17时因伤情恶化救治无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
本钢修建公司机检一队炼钢厂维保工段维检作业水焊工张新春、钳工李敬钢在没有得到管道水汽排空指令，违规切割烟罩防堵装置顶盖上的螺丝，造成管道内高达148摄氏度的高温水汽在3.9千帕斯卡压力作用下冲开密封垫喷出伤人，违规审批动火票擅自动火作业，均是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.本钢修建公司执行安全生产管理制度不严格，对检修作业人员安全教育不到位，对特种作业检查管理存在漏洞。
（1）本钢修建公司现场维修作业人员未严格执行安全协议相关内容，检修人员个人安全意识淡薄，对危险作业环境防范不足，未得到指令擅自作业。
（2）本钢修建公司机检一队对员工安全教育不到位，特种作业人员习惯性违章。三级动火作业审批不严格，违规动火作业长达一年之久。
2.本钢炼钢厂未严格落实《炼钢厂检维修作业安全指导书》和标准化作业卡中明确的安全防范措施，对检修作业人员违规动火未及时的发现和有效的制止，对在本厂区域内进行检维修作业人员安全检查、安全监护不严格。未对危险的作业环境实施严格的管理均是事故发生重要管理原因。
（1）本钢炼钢厂安全生产管理制度落实不到位，点检未严格落实《炼钢厂检维修作业安全指导书》中的安全防范措施，导致厂内各作业区、厂内作业人员与在本厂区作业的检维修作业人员之间监督、检查、联系确认制度流于形式，安全指导书填写混乱，为躲避检查存在代替签字现象。
（2）本钢炼钢厂炼钢作业区对在本区域内进行检维修作业人员安全检查不到位、动火票审批制度落实不严格。对检维修人员长期不填写、违规填写三级动火票的违章行为缺乏有效的管理。
（三）事故性质
经调查组认定，本溪钢铁（集团）修建有限责任公司“6·20”灼烫一般死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施建议
为了认真吸取事故教训，避免同类事故发生，事故相关责任单位必须采取以下整改措施：
（一）本钢修建公司要从这起事故中认真吸取教训，进一步健全安全生产责任制，不断完善安全管理体系，加强职工安全教育，加大特种作业人员的教育培训力度，加强对作业施工现场督促检查，督促作业人员严格遵守操作规程，切实增强从业人员的安全生产和自我防护意识。
（二）本钢修建公司机检一队要立即开展一次全队范围内安全大排查，要确保特种作业人员严格执行操作规程，切实做好施工作业人员日常的安全培训和安全教育，全面杜绝习惯性违章。
（三）本钢炼钢厂要严格对进入本厂区进行检维修作业的外来单位人员做好安全技术交底。要重新修订联系确认制度，完善《检维修作业安全指导书》并认真执行，加强对检维修作业现场的危险源辨识，严格落实安全保障措施。严格执行动火票审批制度。加大对施工作业单位的管理力度和对现场的检查频次，深入查找检维修单位现场管理上的漏洞，及时发现和制止违章行为，及时消除事故隐患。
五、对事故有关责任单位和责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的处理意见
1.本钢修建公司是炼钢厂7号转炉定期检修的作业单位。未严格履行作业单位的主体责任，对检修人员检查管理不严格，施工现场特种作业人员联系确认不到位、违章作业，动火审批及管理制度不落实，对该起事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，依法对本钢修建公司处25万元的行政处罚。
2.本钢炼钢厂安全生产管理制度落实不到位，点检未严格落实《炼钢厂检维修作业安全指导书》中的安全防范措施，对检修作业现场危险源辨识不到位，对检维修作业单位监督、检查不严格，对检维修作业单位违章动火未及时的发现和有效的制止。对该起事故发生负有次要责任，依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，依法对本钢炼钢厂处20万元的行政处罚。
（二）对有关责任者的处理建议
1.张新春，本钢修建公司机检一队合同工；李敬钢，本钢修建公司机检一队劳务工，个人安全意识淡薄，在没有得到作业指令，也未经审批便进行动火作业，对事故发生负有责任，鉴于张新春、李敬钢在事故中死亡，免于责任追究。
2.王勇，本钢修建公司机检一队炼钢厂维保工段钳工班班长，对班内人员安全告知和安全交底不严格，未对施工现场人员的违章行为进行有效制止，对事故发生负有责任，建议由本钢修建公司依据本公司管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
3.赵冬冬，本钢修建公司机检一队炼钢厂维保工段铆焊班班长，对班内人员安全告知和安全交底不严格，违规签批三级动火票，未对施工现场人员的违章行为进行有效制止，对事故发生负有责任，建议由本钢修建公司依据本公司管理规定予以严肃处理并上报本钢集团公司。
4.屈波，本钢修建公司机检一队炼钢维保工段副工段长、安全员，对本工段安全管理不到位，对施工人员长期违规进行动火作业未发现和有效管理，对事故发生负有责任，建议由本钢修建公司依据本公司安全管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
5.林志国，本钢修建公司机检一队炼钢维保工段工段长，未对施工作业现场进行有效的管理，安排布置维修任务未明确危险作业的防范措施，对施工人员长期违规动火作业未有效制止，对事故发生负有责任，建议由本钢修建公司依据本公司管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
6.尹宏刚，本钢修建公司机检一队副队长，对本单位安全管理不到位，对检维修作业现场缺乏有效的检查，对事故发生负有责任，建议由本钢修建公司依据本公司管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
7.陈举，本钢修建公司机检一队队长，对本单位安全管理不到位，对本单位职工长期习惯性违章这一现象不了解，对事故发生负有责任，建议由本钢修建公司依据本公司管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
8.赵东，本钢修建公司副经理，按照职责分工分管本钢修建公司安全生产工作，对机检一队安全生产管理不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条（七）之规定，建议本钢集团公司给予赵东政务警告处分。
9.王长华，本钢修建公司经理，本单位安全生产第一责任人，对本单位安全管理不到位，对本次事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予王长华2.6万元的行政处罚。
10.门方亮，本钢炼钢厂炼钢作业区点检员，未严格落实检修作业安全措施，对检修作业中各方联系确认不到位，对施工人员长期未经审批进行动火作业不制止，对本次事故发生负有责任，建议由本钢炼钢厂依据本厂规定予以处理并上报本钢集团公司。
11.姚春宇，本钢炼钢厂炼钢作业区点检组长，对检修作业中联系确认不到位，制定炼钢作业区7号炉设备定修计划不严谨，在检维修作业安全指导上代替检修人员签字，对本次事故发生负有责任，建议由本钢炼钢厂依据本厂规定予以严肃处理并上报本钢集团公司。
12.黄晓东，本钢炼钢厂炼钢作业区责任工程师，对检修作业中各方联系确认不到位，对动火票办理审批不严格，对本次事故发生负有责任，建议由本钢炼钢厂依据本厂管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
13.张海军，本钢炼钢厂炼钢作业区责任工程师，对检修作业中各方联系确认不到位，对动火票办理审批不严格，对本次事故发生负有责任，建议由本钢炼钢厂依据本厂管理规定予以处理并上报本钢集团公司。
14.董志鹏，本钢炼钢厂炼钢作业区作业长，是作业区安全生产第一责任人，对本作业区人员教育管理不到位，对检维修作业单位现场检查不严格，对本次事故发生负有责任，建议由本钢炼钢厂依据本厂管理规定予以处理并上报本钢集团公司。