江苏申源特钢有限公司“7.12”一般灼烫事故调查报告

2016年7月12日14时左右，江苏申源特钢有限公司炼钢车间2号中频炉钢水外溅，发生一起灼烫事故，造成1人死亡，5人受伤，直接经济损失597.75万元人民币。

　　依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2016年7月13日，泰州市安监局牵头成立了由市监察局、公安局、总工会、兴化市安监局等部门组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对这起事故进行了认真调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　江苏申源特钢有限公司（以下简称：申源特钢），成立于2002年5月13日，经营范围：气门、气阀钢棒、轴承钢、不锈钢制品、焊接用不锈钢丝、耐热钢制品、高速工具钢生产、销售等。

　　（二）涉事行车相关情况

　　1.设计安装情况

　　行车安装在申源特钢炼钢车间南侧，位于2号中频炉操作平台上方6米处，行车大梁安装在2号中频炉除尘罩顶部，可随除尘罩南北向移动，行车电动葫芦可沿大梁东西向移动。该行车于2016年2月份，由申源特钢参照外地同类型企业行车，自行设计并组织安装。

　　2.电动葫芦及钢丝绳情况

　　行车选用的电动葫芦起重量为2.95吨，起升速度为8米/分。电动葫芦使用的钢丝绳为一般用途钢丝绳，直径13毫米，拉力总和118牛。电动葫芦说明书工作条件要求“本产品适应于温度-20℃～+40℃”。

　　3.日常使用及维护保养情况

　　行车主要用于中频炉在熔炼时，吊运重约2吨铁质压块将不锈钢废旧打包料压入炉膛。因操作平台位置限制，操作不方便，工人经常违章将压块悬停于炉膛上方。

　　行车电动葫芦常处于高温、烟尘中，钢丝绳、限位开关等部件损坏、更换频率较高，钢丝绳最近一次更换是在2016年6月22日，更换原因记录显示为“火烧”。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年7月12日14时左右，2号中频炉不锈钢废旧料熔炼结束，准备倾倒炉膛钢水。因电动葫芦钢丝绳突然断裂，悬停于炉膛上方的压块坠入炉膛，钢水外溅，将朱恒育（炉长）、宫友忠（主操）、刘喜斌（操作工）、唐顺东（钢水跟踪员）4名当班工人及临时到操作平台的周明亮（质检员）、虞福兴（材料供应商）2人烫伤。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，申源特钢立即安排车辆将伤者分别送往兴化市戴南人民医院、泰州市人民医院救治。泰州市安监局主要负责人、兴化市政府负责人及相关部门负责人第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置工作。

　　（三）人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况

　　事故发生后30日内，共造成1人死亡，5人受伤（伤亡人员名单附后）。

　　2.事故造成的直接经济损失

　　事故造成直接经济损失人民币597.75万元。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故直接原因

　　工人将行车吊运的压块违章悬停于中频炉炉膛上方，因电动葫芦钢丝绳缺油、劣化，发生断裂，导致压块掉入中频炉炉膛，造成钢水外溅。

　　（二）事故间接原因

　　1.电动葫芦选型不当，本质安全度低

　　电动葫芦工作条件要求在温度-20℃～+40℃之间，而申源特钢将其安装在中频炉炉膛上方，处于高温、烟尘中且未采取有效隔热措施。

　　2.相关管理人员履职不到位，事故隐患一直存在

　　（1）2号中频炉工人因操作平台放置压块位置受限，违章将压块悬停于炉膛上方，申源特钢炼钢生产负责人未落实整改措施及时消除隐患。

　　（2）涉事行车电动葫芦钢丝绳、限位开关等部件损坏频率较高，申源特钢设备负责人未予以重视，未采取改变操作工艺或电动葫芦重新选型等改进措施。

　　（3）申源特钢安全管理人员未能督促公司整改吊运压块放置位置受限的隐患，未能及时纠正工人将压块违章悬停于炉膛上方的行为。

　　3.安全管理人员配备不足，生产现场安全管理不能全覆盖

　　申源特钢主要负责人未根据中频炉岗位24小时工作制，配足安全管理人员，全公司仅有1名安全管理人员对生产现场进行监督管理。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江苏申源特钢有限公司“7.12”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

　　（一）事故责任人及处理建议

　　1.宫元生，申源特钢主要负责人，未切实履行安全生产工作职责，对公司相关人员履职不到位、安全管理机构人员配备不足负有主要领导责任，按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由泰州市安监局对宫元生处以罚款。

　　2.赵衡，申源特钢副总经理，负责炼钢生产工作，对未落实措施消除行车吊运压块放置位置受限、工人违章悬停压块的事故隐患负有领导责任，建议由申源特钢按照公司内部规定处理。

　　3.王庭军，申源特钢设备厂长，负责设备的维护、保养工作，对未采取改进措施消除电动葫芦钢丝绳、限位开关等部位损坏频率较高的事故隐患负有领导责任，建议由申源特钢按照公司内部规定处理。

　　4.王粉根，申源特钢专职安全员，未能督促公司整改吊运压块放置位置受限的隐患，未能及时制止和纠正工人悬停压块的违章行为，建议由申源特钢按照公司内部规定处理。

　　5.朱恒育，2号中频炉事发时当班炉长，对工人违章悬停压块负有管理责任，建议由申源特钢按照公司内部规定处理。

　　（二）事故责任单位及处理建议

　　申源特钢，未配足安全管理人员，未整改中频炉压块吊运行车在安装和使用过程中的事故隐患，对事故的发生负有责任，按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由泰州市安监局对申源特钢处以罚款。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1.申源特钢，应从此次事故中深刻吸取教训，进一步健全安全生产责任制，并加强对相关人员“一岗双责”履职情况的监督考核；应根据公司生产现状，配足配强安全管理机构和人员；应建立严格的起重设备等风险较大的设备、设施管理制度，切实开展较大危险因素辨识管控，推进风险较大作业场所安全管理规范化创建和安全生产标准化建设；应加大作业人员安全生产教育培训，督促员工在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程；应定期组织开展各类安全生产检查，及时发现、消除各类事故隐患，确保安全生产。

　　2.张郭镇应严格落实属地管理责任，调整健全镇安全生产监督与管理体制，大力推行工贸企业分类分级监管和“网格化”管理；应增加安全生产专项资金投入，积极引入第三方专业力量参与管理，强化冶金行业安全管理措施；应持续有效推进工贸企业安全生产标准化、风险较大作业场所规范化建设以及隐患排查治理工作，形成安全管理长效机制。

　　3.兴化市安全生产监督管理部门应加大对辖区内生产经营单位安全生产工作监督管理力度，推动企业落实安全生产主体责任；要研究制定兴化市冶金企业较大危险因素辨识管控、遏制较大以上事故的工作方案，认真组织开展冶金行业安全大检查，督促企业全面开展隐患排查治理工作，切实防范各类事故的发生。