花都区炭步镇广州市镁航精密金属科技有限公司“7.22”和“8.9”两起生产安全事故调查处理情况
2014年7月22日和2014年8月9日，位于花都区炭步镇辖区的广州市镁航精密金属科技有限公司（以下简称镁航公司）先后发生了两起生产安全事故，前者造成1名工人受伤（属轻伤），直接经济损失41571元；后者造成2名工人受伤（属重伤），直接经济损失633000元。两起事故发生后，镁航公司均没有向有关部门报告。直到2014年8月28日，省安委办安全生产督查组实地抽查该公司安全生产工作时现场接到伤者家属投诉之后，该公司才向省安全监管部门报告了发生事故的情况。对此，省安委办安全生产督查组要求我市成立事故调查组对镁航公司发生的两起事故进行调查处理。
根据国家有关法律法规的要求，广州市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会有关负责同志组成，并邀请市检察院派员参加的事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对镁航公司“7·22”和“8·9”两宗生产安全事故组织调查处理，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。目前，该两宗事故已经广州市人民政府批复结案。镁航公司两宗生产安全事故调查处理情况如下：
一、事故经过和应急救援情况
（一）镁航公司“7.22”事故经过以及应急救援情况。
1.事故经过。
2014年7月22日上午8时左右，镁航公司压铸车间主管闫寿峰在车间检查工作，发现车间3号熔炉电箱计时器温度出现偏高现象，便准备利用压缩空气管吹气降温的方法进行维修。但由于管线安装没有设置明显的安全警示标志，他随手在车间1号熔炉上从没有设置明显安全警示标志的气体保护气管和压缩空气管中，误拔走其中的气体保护气管对3号熔炉进行吹气降温。因为当时熔炉正好处在工作状态，导致被拔去气体保护气管的1号熔炉炉内镁金属熔液由于没有气体保护而起了浮渣。
上午9时许，压铸工成信祥在现场试模时发现1号熔炉镁金属熔液起了浮渣，便告知闫寿峰前来处理。闫寿峰于是将此前所误拔的气体保护气管重新换了回来，并插进了1号熔炉压缩空气管的接头。接着，他没有按照镁航公司《生产安全管理制度》和《镁合金的危害及防护规程》的要求，在没有穿戴劳动防护用品，以及没有先关掉电源和气闸的情况下，冒险揭开了1号熔炉的面盖，用料勺对炉内镁金属熔液进行翻舀，意图消除浮渣现象。此时，被翻舀的镁金属熔液迅速往外溅溢并流淌到地面，闫寿峰见此情况后马上转身离开，在慌忙中不慎摔倒在地，以致被外溢流淌在地面上的镁金属熔液烫伤了脚踝部位。
2.应急救援情况。
事故发生后，镁航公司副总经理叶剑波立即赶到事发车间，随后与总经理黄海健一起开展事故处置工作。由黄海健开车将闫寿峰送到花都区人民医院住院治疗，叶剑波留在公司组织开展隐患排查。黄海健和叶剑波在组织开展救援工作的同时，已向花都区人社部门办理了工伤确认申报。
（二）镁航公司“8.9”事故经过以及应急救援情况。
1.事故经过。
2014年8月9日，由眭加勇排班安排工作的打磨工人王开君和龙治平，分别在镁航公司打磨车间左侧打磨机的两个砂轮操作工位上一左一右地对镁金属工件进行打磨加工作业。据王开君承认，当日他和车间工友承担着一单2000多件的电视机支架镁合金工件的打磨抛光任务。为了赶工多赚钱，每当打磨机运行1小时产生自动停机保护之后，他没有按照安全操作要求对工位周边粘附的铝镁金属粉尘及时进行清理，虽然有时候停机后也会用气枪吹一下身上和防护手套上的铝镁金属粉尘，但很快又会继续操作机器进行打磨抛光。
当日下午4时许，当打磨机工作1小时再次自动停机后，王开君用气枪吹了一下粘附在手套上和身上的铝镁金属粉末，没有按照镁航公司制订的《抛光作业安全操作作业指导书》的要求对工位上的粉尘进行清理和冲淋，就又按动了打磨机继续进行打磨抛光作业。此时，打磨机下面的除尘抽风机虽然正常运行，但由于打磨抛光工人一直没有对操作工位粘附的粉尘进行彻底的清理和冲淋，导致操作工位和打磨抛光工人手套上粘附的铝镁金属粉尘较多。
当王开君重新开机约10分钟后，砂轮机打磨抛光时产生的火屑突然发出“嚓”一声，瞬间产生的火焰引燃了王开君手套上和操作工位上粘附的铝镁金属粉尘，王开君看到自己身上已经着火便马上跳窗逃生。火势瞬间窜到紧邻的工位上。正蹲着给打磨机更换砂轮的另一名打磨抛光工人龙治平发现突如其来的火焰便慌忙起身要跑，但不慎摔倒，后来被其他工人救出。事故造成王开君和龙治平两人被烧伤，根据医生诊断伤势属于重伤。事故现场过火面积不到1平方米，现场灭火之后已被镁航公司马上清理干净。
2.应急救援情况。
事故发生后，镁航公司总经理黄海健和法定代表人吴年徕立即开展处置工作。一是黄海健马上开车将受伤的王开君、龙治平送到花都区人民医院进行急救，在医院告知伤者烧伤面积太大需要紧急转院抢救之后，黄海健跟随花都区人民医院的120救护车将伤者送到广州市第一人民医院救治。二是吴年徕留在公司组织开展停工检查，同时打电话通知镁航公司副总经理叶剑波和打磨抛光工人领班眭加勇。当天傍晚，叶剑波和眭加勇分别从外地赶回了镁航公司。其中眭加勇去了广州市第一人民医院看望住院的受伤工人。叶剑波则留在公司负责事故善后处理的沟通协调工作。
8月10日，镁航公司开会决定为受伤工人垫付医药费，并对伤者家属劝说：“报警是治病，不报警也是治病，如果不报警镁航公司还能够边开工生产边给伤者支付医药费”。另外，据叶剑波交代，镁航公司认为8月9日发生的事故不是很严重，只要与受伤工人及其家属沟通好，帮他们把伤治好就没事了。因此，镁航公司负责人一直没有将发生的事故向公安机关报警处理，也没有报告当地安全监管部门和人社部门。2014年8月11日上午，花都区炭步镇安监中队检查人员到该公司检查工作时，镁航公司的负责人仍然没有报告有关事故的任何情况，直至2014年8月28日伤者家属向省安全生产督查组反映之后，才向花都区炭步镇安监中队报告事故情况。
二、事故原因及事故性质
（一）镁航公司“7·22”事故的原因及性质。
1.直接原因。
（1）忽视安全，操作失误。压铸车间主管闫寿峰在对压铸车间熔炉维修过程中发现3号熔炉电箱计时器温度出现偏高现象，未认真进行观察判断，就随手从1号熔炉上错误地拔走气体保护气管对3号熔炉进行吹气降温，致使1号熔炉内镁金属熔液失去气体保护而起了浮渣。
（2）违反安全管理制度和操作规程。压铸车间主管闫寿峰违反镁航公司《生产安全管理制度》和《镁合金的危害及防护规程》的规定，未有穿戴劳动防护用品，又在没有先关掉电源和气闸的情况下，冒险揭开1号熔炉的面盖对镁金属熔液进行翻舀，导致镁金属熔液外溢流淌到地面，他在转身离开时摔倒在地造成脚踝部位被烫伤。
2.间接原因。
（1）压力气管标志不清。镁航公司没有对压铸车间1号熔炉的气体保护气管和压缩空气管设置明显的安全警示标志，致使闫寿峰在拔取和接驳气管过程中出现操作失误。
（2）督查检查不够。在车间安全管理过程中，镁航公司没有及时监督从业人员按照使用规则穿戴劳动防护用品，以致闫寿峰因为没有穿防护工作鞋，结果在维修熔炉过程中脚踝部位被外溢镁金属液烫伤。
3、事故性质。
经调查认定，镁航公司“7·22”事故是一起企业安全生产主体责任不落实，安全生产保障措施和现场管理不到位，从业人员操作失误造成的生产安全责任事故。
（二）镁航公司“8·9”事故的原因及性质。
1.直接原因：忽视安全，违章作业。打磨抛光工人王开君为了赶工，忽视安全生产，在打磨镁金属工件过程中，违反了镁航公司的《抛光作业安全操作作业指导书》的规定，在每次打磨机工作1小时自动停机之后，没有对机器操作工位以及自己身上粘附的镁金属粉尘及时进行清理和冲淋。
2.间接原因。
（1）企业安全生产保障责任落实不到位。镁航公司将打磨抛光铝镁金属工件的工作交付给眭加勇等人之后，没有履行安全生产保障职责，以致没有及时发现和纠正打磨抛光工人王开君的违章操作行为。
（2）作业现场安全监督管理不到位。眭加勇负责组织和安排打磨抛光工人进行打磨抛光作业，忽视安全生产，没有履行安全生产管理职责，对打磨抛光工人习惯性违章作业的行为未能及时制止。
3.事故性质。
经调查认定，镁航公司“8·9”事故是一起企业安全生产主体责任不落实，从业人员违章作业造成的生产安全责任事故。并且，在事故发生后镁航公司存在瞒报事故的行为。
三、事故责任和处理建议
（一）镁航公司“7.22”事故责任及处理意见。
鉴于该起事故是一起轻伤事故，依照现有规定，不需要向当地安监部门及有关部门报告，而且，镁航公司在事发后已向人社部门申请了工伤确认。因此，依法认定该起轻伤事故不构成违法瞒报。对于镁航公司没有对压铸车间1号熔炉的气体保护气管和压缩空气管设置明显的安全警示标志，构成事故隐患，致使闫寿峰在拔取和接驳气管过程中出现操作失误的不安全行为，建议由花都区安全生产监督管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条第（七）项的规定对其进行处理。闫寿峰疏忽大意，操作失误的不安全行为，建议由镁航公司给予批评教育，依照本单位有关规章制度进行处理。
（二）镁航公司“8.9”事故责任及处理意见。
1.镁航公司，未能依法落实安全生产主体责任，没有对打磨抛光车间的安全生产工作落实监督检查责任制，现场安全管理不到位，没有严格教育和督促打磨抛光工人执行打磨抛光操作规程，没有及时发现和制止打磨抛光加工现场操作工人王开君出现违章操作的不安全行为。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第三十六条、第三十八条的规定，对事故的发生负有主要责任。虽然该起事故造成重伤的人数未达到3人，并且直接经济损失未达到300万元的一般事故处罚标准下限，但事故发生后该公司没有及时如实向当地安监部门报告情况。建议由花都区安全生产监督管理局依照《广州市安全生产管理规定（试行）》（广州市人民政府令第57号）第三十五条规定对其进行处罚。
2.黄海健（镁航公司总经理），负责镁航公司安全生产全面工作，履行安全生产管理职责不到位，以致未能及时检查发现和制止打磨抛光工人长期违章操作的行为，导致2名工人重伤事故的发生，并且存在隐瞒事故不报的行为。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项、第（六）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条、第九条的规定，对事故的发生负有领导责任；对事故的瞒报负有主要责任。建议由花都区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和第三十八条第（一）项的规定，对其两种不同的违法行为分别进行裁量，合并作出处罚。
3.叶剑波（镁航公司副总经理），负责分管镁航公司安全生产工作，没有认真履行安全生产管理职责，对打磨抛光车间缺乏监督检查，以致打磨抛光工人长期违章操作的行为未能及时被发现制止，导致2名工人重伤事故的发生；并且，他虽然在事发当天出差在外，但事发后赶回到现场，在明知发生重伤事故后仍隐瞒事故不报。其上述行为违反了《广州市安全生产管理规定(试行)》第九条第（三）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条的规定，对事故的发生负有管理责任；对瞒报事故负有直接责任。建议由花都区安全生产监督管理局依照《广州市安全生产管理规定(试行)》第三十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其两种不同的违法行为分别进行裁量，合并作出处罚。
4.眭加勇（打磨抛光工人领班），负责安排和组织打磨抛光工人进行打磨抛光作业，没有履行安全生产管理职责，没有对打磨抛光工人习惯性违章作业的行为进行制止，对事故的发生负有管理责任。建议由花都区安全生产监督管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局15号令）第四十四条第（三）、第（七）项的规定对其进行处罚。
5.王开君（打磨工人），忽视安全，违章作业，在每次打磨机工作1小时自动停机之后，没有按安全操作要求对机器操作工位以及自己身上粘附的镁金属粉尘及时进行清理，对事故的发生负有直接责任。建议由镁航公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处理。
四、事故防范措施建议
为认真吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生。事故调查组结合事故暴露出来的问题，就防范措施提出如下建议：
（一）镁航公司要立即开展全面的安全隐患大排查。要按照铝镁制品机加工企业安全专项治理工作的具体要求，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，在公司范围内组织开展全面的安全生产隐患排查，对查出的事故隐患，要做到“整改责任人、时限、资金、措施、预案”五落实，确保整改到位。安全生产隐患排查工作要做到全覆盖、严要求、重实效，有效促进企业本质安全水平的提升，坚决杜绝此类事故的再次发生。
（二）镁航公司要强化安全教育培训，提高从业人员专业素质和安全意识，杜绝违章作业行为。要强化对企业主要负责人、安全管理人员、一线操作工人安全知识、安全技能的培训教育和应急处置能力培训，完善应急预案并定期演练，确保从业人员掌握必备的安全生产知识和操作技能，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程。
（三）镁航公司要强化作业现场的安全管理，落实对从业人员不安全行为的监督管控。要对打磨抛光车间的现场作业加强监管，落实专人负责，明确责任任务，重点加以防控。每班打磨作业开始前都要进行班前安全教育和安全交底，督促从业人员遵守打磨操作规程，严格执行粉尘清理和冲淋制度，严防粉尘堆积造成的事故隐患。
（四）培育和扶持合法守法企业，坚决淘汰落后生产工艺。各区政府及相关部门要把当前开展的“九打九治”打非治违专项行动与推进产业结构调整和转型升级结合起来，采取切实措施培育和扶持依法依规生产经营、积极采用先进安全设备、内部管理规范的企业，坚决限制生产设备和管理落后的涉及可燃爆粉尘等高危企业，淘汰打磨、抛光工艺落后企业，严格控制行业准入，以此提高整个行业安全生产整体水平。当前，要特别加强对铝镁打磨、抛光企业的安全检查，凡发现采取布袋除尘的，一律要改为水膜除尘；凡没有除尘和冲沐设备的，一律要给予停产停业整顿。
（五）加强宣传教育培训，提高群众安全意识。各区政府及相关部门要加大对安全生产法律法规的宣传力度，依法对企业负责人、安全管理人员和职工开展安全生产宣传教育培训，提高从业人员的安全生产法制意识和事故防范能力。要进一步加强舆论宣传和监督，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促和推动企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。