常州市晨光树脂有限公司“9·20”灼烫事故调查报告
一、事故概述
2018年9月20日11时许，位于新北区薛家镇的常州市晨光树脂有限公司树脂车间西间发生一起灼烫事故，造成一名外来作业人员死亡，事故直接经济损失175万元。
接到事故报告后，新北区、薛家镇相关领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故善后处理工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州市晨光树脂有限公司“9·20” 灼烫事故调查组（具体名单附后），并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
二、事故单位概况
（一）常州市晨光树脂有限公司
1.单位名称：常州市晨光树脂有限公司（以下简称“晨光树脂公司”）
2.经营场所：常州新北区顺园路6号
3.单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
4.法定代表人：黄天兴
5.统一社会信用代码：91320411251050395A
晨光树脂公司成立于1991年5月11日，经营范围为丙烯酸磁漆、醇酸烘漆、氨基清烘漆、环氧树脂、醇酸树脂、氨基树脂的制造、加工；丙烯酸树脂、油酸、粘合剂、内墙涂料、外墙涂料、塑料工业配件的制造、加工；电容器的制造、加工和销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
按照省委、省政府《关于印发“两减六治三提升”专项行动方案的通知》（苏发〔2016〕47号）及《常州高新区（新北区）减少落后化工产能暨化工企业“四个一批”专项行动实施方案》（常开委办〔2017〕37号）文件的部署要求，晨光树脂公司被列入关闭企业名单，并于2018年6月15日正式停产。停产后，晨光树脂公司组织员工将树脂生产、储存设施及管道内的残渣、废液进行排放，但未进行吹扫、洗净、置换等确保无残渣、废液的步骤。
（二）江阴市西石桥成良机械厂
1.单位名称：江阴市西石桥成良机械厂（以下简称“成良机械厂”）
2.经营场所：江阴市临港新城利港镇澄路2018号
3.单位类型：个体工商户
4.经营者：徐成良
成良机械厂成立于2011年4月13日，经营范围为通用设备及零部件、钢结构件的制造、加工；旧机械设备、金属制品的调剂、保养、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
三、事故概况
1.事故发生时间：2018年9月20日11时许
2.事故发生地点：晨光树脂公司的树脂车间西间
3.事故伤亡情况：一人死亡
4.伤亡者情况：
姓名
性别
出生年月
工作岗位
安全教育情况
伤亡程度
曹汝荣
男
1956.6
焊接与切割
口头教育
死 亡
5.事故类别：灼烫
6.事故等级：一般事故
7.事故直接经济损失：175万元
四、事故经过和救援情况
2018年7月4日，晨光树脂公司法定代表人黄天兴联系了成良机械厂经营者徐成良，称想让他来处理厂里的一部分设备。9月14日，黄天兴与徐成良以个人名义签订了旧设备买卖协议，拆下的所有电器、设备均归徐成良所有，徐成良支付23万元给黄天兴作为废旧设备回收费，所有的拆除工作均由徐成良负责，并于九月底前完成拆除。
9月15日，徐成良安排儿子徐文逸和临时用工曹汝荣等五名工人正式进场进行拆除作业。9月20日上午，曹汝荣、徐文逸及一名工人共三人负责树脂车间西间的拆除作业，曹汝荣独自在二楼钢平台拆除分水器，另两人负责搬运拆下的旧设备。11时许，徐文逸和另一名工人结束作业准备吃午饭，走到车间门口时突然听到了“砰”的一声，回头一看，车间起火了，火苗已窜至车间顶部，曹汝荣从二楼楼梯跑下来，浑身被大面积灼烫，徐文逸见状立马拍打他身上的火苗，并扒掉了他的衣服。随后，徐文逸和闻讯赶来的晨光树脂公司工人开车将曹汝荣送往常州市第一人民医院后又转至常州市第二人民医院阳湖院区救治。10月6日，经家属同意放弃对曹汝荣的治疗，并于当日20时在家中死亡。
接到事故报告后，新北区、薛家镇相关领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故善后处理工作。
五、事故原因分析
经现场勘查，发生火灾事故的车间为厂区内树脂车间西间，占地面积336m2，为甲类火灾危险等级，耐火等级二级，主要生产氨基树脂、环氧树脂、醇酸树脂。二楼钢平台高约3米。事故现场的分水器是丙烯酸树脂合成釜的附属设备，主要用于丙烯酸树脂合成反应过程中气相冷凝液收集回流，事发后已掉落在一楼地面，连接的管道被全部拆除，两根支撑架被切断。
经查阅资料，该分水器为圆柱形罐结构，公称容积：0.25m3，设计压力为常压，设计温度：150℃，直径：600mm，高度1000mm，材质为304不锈钢。分水器冷凝液成份为甲苯或二甲苯并夹带少量树脂和少量水。甲苯、二甲苯高度易燃，其蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。甲苯、二甲苯蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。流速过快，容易产生和积聚静电。晨光树脂公司员工在拆除分水罐连接的管道后，由于未进行吹扫、洗净、置换等工序，分水器中尚残存可燃性残液。
经查阅资料、人员询问等取证，并邀请行业专家进行分析，事故调查组对该起事故原因和性质分析认定如下：
（一）事故直接原因
1.死者曹汝荣安全意识淡薄，对风险因素认识不足，在进行作业前未对装置进行清洗、置换、分析，切割完支架后任由分水器从二楼钢平台掉落至地面，强烈震动引燃分水罐内可燃性残液，引发火灾导致其死亡。
（二）事故间接原因
1.现场安全风险管理缺失、特殊作业管理流于形式。晨光树脂公司在关闭实施阶段未对特殊作业进行有效的安全管理，特殊作业方案的制定、审批及对作业环境的分析、检测检验均未按要求实施，作业人员的相关资质未审核，监护人员也未落实。现场管理人员未认真检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工具；相关管理人员在明知特殊作业多处防护措施未落实的情况下，未及时要求停止作业。
2.晨光树脂公司未落实企业安全生产主体责任。其委托的对化工设备、装置进行拆除的承包商不具备相关资质，与外包单位未签订承包合同及安全生产管理协议，未对外来作业人员进行安全教育培训和技术交底，应对施工单位进行的安全监督也未落实。在更改外包单位的情况下，未及时修订、报备关闭实施方案。
3.成良机械厂经营者徐成良未做好人员定编、定岗、定责工作，安排无有效的特种作业操作证人员进行切割作业。未制定岗位安全操作规程，作业前未按照有关规定制定作业方案，仅对从业人员进行口头的安全教育培训。未督促、检查本单位的安全生产工作，未定期排查事故隐患，也未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（三）事故性质
经调查认定，晨光树脂公司“9·20”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定和建议处理意见
经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：
1.曹汝荣安全意识淡薄，对风险因素认识不足，未持有效的特种作业操作证即上岗作业，切割作业操作不当，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。
2.晨光树脂公司安全员沈国全现场管理不到位，未及时排查出生产安全事故隐患，未制止违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有管理责任，建议晨光树脂公司按公司内部奖惩规定予以处理。
3.晨光树脂公司主要负责人黄天兴未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。
4.晨光树脂公司安全生产主体责任不落实，未按照《常州市新北区安全关闭化工企业实施意见》的要求对关闭实施阶段的外包作业进行有效的安全管理，未审核承包单位的资质及特种作业人员持证上岗情况，未签订安全生产管理协议，也未对外来作业人员进行安全教育培训和技术交底，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。
5.成良机械厂经营者徐成良未建立、健全安全生产责任制，未履行承包方的安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，鉴于成良机械厂为个人经营，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。
七、事故整改和防范措施建议
(一)晨光树脂公司应深刻反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，落实安全生产主体责任，牢固树立安全第一的理念，采取严格的防范措施，确保安全关闭，坚决防止在关闭过程中发生生产安全事故。要组织企业员工、外来施工等人员学习、掌握各类关闭实施方案的技术要领和相关化学品安全知识，切实提高操作技能、应急处置能力和事故防范意识。在施工前对受委托单位的拆除作业进行安全技术交底，并对拆除过程进行安全监督。动火、进罐（塔）、登高等危险性作业必须落实作业安全措施，按规定办理批准手续，危险废物和特种设备必须履行规范手续进行安全处置。切实加强关闭实施阶段各环节的安全管理，系统置换、清洗必须全面彻底并检测合格。
（二）成良机械厂要认真完善并严格落实安全生产责任制，做好人员定编、定岗、定责工作，对从业人员进行定期安全教育培训并做好书面记录。加强安全风险分级管控和隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，保障生产安全。完善落实安全生产规章制度和操作规程加强作业现场安全管理，确保所有安全生产规章制度及安全操作规程的完善和执行，对作业人员违规作业的行为及时制止，确保作业现场安全。
（三）薛家镇要按照《常州市新北区安全关闭化工企业实施意见》要求，采取有效措施，确保化工企业的关闭关停、设施设备拆除等过程中的安全，切实履行相应职责。要帮助企业完善各类关闭实施方案，督促企业严格执行安全关闭操作流程，确保关闭过程操作程序到位，安全处置规范彻底，不留隐患。要加强监督检查，发现企业未按规定的操作流程实施关闭，或者违反国家安全生产有关法律法规规定擅自处置的，应责令其限期整改，情节严重的，应依法追究其法律责任。
（四）晨光树脂公司、成良机械厂、薛家镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。