新疆喀什地区莎车县天利煤矿“4·3”重大顶板事故调查报告
2016年4月3日13时5分（北京时间，下同），新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县天利煤业有限公司新疆莎车天利煤矿（以下简称天利煤矿）6410采煤工作面，发生一起顶板事故，造成10人死亡、5人轻伤，直接经济损失1081.4万元。
此次事故的发生，给人民生命财产造成重大损失，对地方社会稳定工作带来了严重影响。习近平总书记在第二次中央新疆工作座谈会上强调，做好新疆工作是全党全国的大事，必须从战略全局高度，谋长远之策，行固本之举，建久安之势，成长治之业。要求围绕社会稳定和长治久安这个总目标，以推进新疆治理体系和治理能力现代化为引领，以经济发展和民生改善为基础，以促进民族团结、遏制宗教极端思想蔓延等为重点，坚持依法治疆、团结稳疆、长期建疆，努力建设团结和谐、繁荣富裕、文明进步、安居乐业的社会主义新疆。在亟需社会稳定、亟需经济发展、亟需安居乐业的敏感地区发生重大煤矿生产安全事故，党中央、国务院和自治区党委、自治区政府高度重视。中共中央政治局委员、自治区党委书记张春贤，国务委员王勇分别作出重要批示。国家安全监管总局局长杨焕宁、副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治相继批示，及时安排部署事故抢险救援等工作，并派工作组赶赴事故现场，指导事故抢险救援。自治区党委副书记、自治区主席雪克来提·扎克尔先后四次作出批示，对事故抢险救援、妥善处理善后、查明事故原因等工作提出要求。自治区副主席穆铁礼甫·哈斯木同志接到事故报告后，即刻了解掌握事故相关情况；按照国务院、自治区领导批示要求，立即安排部署并指导抢险救援与调查处理工作。自治区人民政府原副秘书长哈德尔别克·哈木扎带领政府办公厅及自治区安委会相关成员单位领导奔赴事故现场，组织相关部门和专家，调动救援设备，全力投入事故抢险救援和善后处理。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，4月7日成立了新疆喀什地区莎车县天利煤业有限公司新疆莎车天利煤矿“4·3”重大顶板事故调查组（以下简称事故调查组），组长由自治区人民政府副秘书长哈德尔别克·哈木扎担任，副组长由新疆煤矿安监局、自治区煤炭工业管理局、自治区安全监管局、自治区监察厅、自治区公安厅、自治区总工会等单位负责人担任。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，开展事故调查工作。事故调查组邀请自治区人民检察院派员参加，并聘请了3名专家组成专家组参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位概况
（一）企业概况
该矿前身为莎车县煤矿，属地方国有企业，始建于1991年9月，2005年11月通过了建设项目安全设施和条件竣工验收，设计生产能力15万吨/年。2007年10月25日，莎车县国有资产管理局对莎车县煤矿公开拍卖；2008年1月，谷巍、张绍文、王嘉鹏等三名自然人，出资3650万元竞拍获得煤矿所有权，将原莎车县煤矿更名为莎车县天利煤业有限公司新疆莎车天利煤矿。2010年12月，河南一鸣投资有限公司全资购得该矿，并沿用企业名称。
（二）河南一鸣投资有限公司情况
河南一鸣投资有限公司（以下简称河南一鸣公司）成立于2001年3月，为民营独资企业，拥有新疆莎车县天利煤业有限公司、登封市铝庄碳素厂、河南一鸣贸易有限公司等下属企业。法定代表人兼董事长、总经理杜俊杰，占公司80%股份，负责公司全面工作；副董事长杜鸣远（杜俊杰之子），占公司20%股份，协助杜俊杰工作；常务副总经理梁红敏负责公司财务管理；副总经理杨洪昌负责天利煤矿全面工作。河南一鸣公司没有设置相关部门管理莎车天利煤矿。
（三）莎车县天利煤业有限公司莎车天利煤矿概况
1.矿井基本情况
莎车天利煤矿位于喀什地区莎车县喀拉图孜矿区，行政区划隶属莎车县达木斯乡，距莎车县城114Km。矿区位于塔克拉玛干大沙漠西南边缘、西昆仑褶皱带东北缘山前坳陷地带，喀拉图孜向斜不对称南翼，地层走向近东西向，呈向北倾的单斜构造，地层产状NE70°～80°∠11°～23°，局部有S形褶曲。喀拉图孜向斜呈弧型展布，长2200m，轴向呈北东至南西向，核部由中下侏罗统叶尔羌群、杨叶组、白垩系、老第三系等地层构成，向斜幅度宽550～1500m，由西向东渐陡。
矿井井田面积1.774Km2，开采深度标高+2070m～+1900m。煤系地层为杨叶组，成煤环境属陆相山前湖盆型，含煤11层，煤层结构简单至复杂，厚度较稳定。6号煤、5号煤、4号煤等3层主要煤层位于杨叶组下段，其中6号煤层为井田主采煤层。6号煤层为全井田可采的厚煤层，含4～9层夹矸，视密度为1.34t/m³,平均厚度6.64m，稳定性较好。经调查，因夹矸原因事故工作面开采6号煤层的顶分层，该分层厚度4.4m。6号煤层伪顶为炭质泥岩，厚度0.1～0.7m，松软破碎，易垮落；煤层顶板为灰色粉砂岩，天然状态单向抗压强度39.87～70.11 Mpa；底板为灰色粉砂岩，天然状态单向抗压强度38.67 Mpa，遇水后易分化。
2012年矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井；煤自燃倾向性等级为Ⅱ级，自然发火期为3～6个月；矿井水文地质条件属简单类型。
矿井为片盘斜井开拓，布置有混合提升斜井和回风斜井两个井筒。混合提升斜井斜长366m，机轨合一布置，装备有带式输送机和单滚筒绞车，担负煤炭、材料、设备提升任务。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，装备两台FBCZ№13型主要通风机，1台工作、1台备用。矿井单回路电源线路供电，自备一台300kW柴油发电机组和一台120kW柴油发电机组作为备用电源。井下中央水泵房装备3台D46－30×5型离心泵，主、副水仓总容积1200m3。矿井装备1套KJ75N型安全监控系统，未安装人员定位系统，采煤工作面无矿压观测系统。采煤工艺为单体液压支柱π型梁人工手镐落煤放顶煤采煤法。
2.证照情况
采矿许可证证号：C6500002010121120105874，有效期至2018年7月8日；安全生产许可证编号：（新）MK安许证字﹝2014﹞453Y3G4，有效期至2015年12月31日，主要负责人崔振涛；营业执照注册号：650000050003517，有效期至2015年12月31日，法定代表人崔振涛。
3.主要负责人分工及履职情况
（1）杜俊杰：河南一鸣公司法定代表人、董事长兼总经理，天利煤矿实际出资人、实际控制人，对煤矿生产经营重大事项进行决策。
（2）崔振涛：天利煤业有限公司法定代表人，2015年3月因身体原因，经杜俊杰同意回家休假，不再参与煤矿管理，崔振涛向杜俊杰提出变更煤矿法定代表人，因杜俊杰未找到合适人选，一直未变更。
（3）杜鸣远：总经理，公司主要负责人，负责公司经营管理。经调查，实际未参与煤矿安全生产管理工作。
（4）杨洪昌：自2015年3月起任天利煤矿矿长，参与煤矿重大事项决策，负责组织煤矿生产经营。
（5）毛振西：自2013年3月起任天利煤矿总工程师，参与煤矿重大事项决策，负责井下生产、安全、技术工作。
（6）李继挺：自2015年3月起任天利煤矿财务副总经理，参与煤矿重大事项决策，分管财务工作，负责证照办理、工资发放、物资采购、原煤销售等工作。
杨洪昌、毛振西、李继挺等3人的任职及分工由杜俊杰口头宣布，未下达正式任命文件。
（7）孙振辉：自2016年2月27日起履行副矿级领导职责，分管安全管理、安全教育培训工作，承担作业规程编制任务。
（8）张建池：自2016年3月26日起任机电副矿长，分管机电管理，负责井上下排水、供电、机械设备安全运行等工作。
杨洪昌于2015年8月参加安全生产知识和管理能力培训，取得合格证。杜俊杰、杜鸣远、毛振西等人任职时间超过6个月，未按规定参加安全生产知识和管理能力培训。孙振辉和张建池的职务，由矿长杨洪昌口头任命及分工，要求在工作上听从毛振西指挥。事故发生前煤矿未配备生产副矿长。
4.矿井生产组织情况
2013年，矿井6410采煤工作面巷道和开切眼掘进工程完工后，因开拓系统未延深到位，被责令停止作业。2014年初至2015年4月，矿井一直处于停产状态。2015年5月，矿长杨洪昌向杜俊杰请示生产事宜，经其同意后，组建采煤队采用单体支柱放顶煤采煤方法回采6320工作面剩余煤量。2015年9月14日，新疆煤矿安监局南疆监察分局、莎车县煤炭工业管理局检查发现，该矿采用国家明令禁止的单体液压支柱放顶煤采煤工艺进行回采，责令立即停止使用该采煤方法。一周后，矿井擅自恢复6320工作面回采，10月底回采完毕，工作面设备未回撤，两巷临时封闭，11月初煤矿放假。2015年12月25日，杜俊杰在家召集杨洪昌、毛振西召开会议，研究2016年煤矿生产事宜，杨洪昌等人向杜俊杰汇报了采煤工艺被禁止使用的问题，杜俊杰同意2016年继续采用原采煤方法回采，由杨洪昌负责招工。会后，杨洪昌找到杨占杰，让其召集人员组建采煤队伍春节后到矿生产。
2016年2月24日，工人陆续到矿；27日开始对6410采煤工作面上下顺槽进行维修，并回撤6320采煤面设备、单体液压支柱和π型梁，运到6410采煤面进行安装。3月26日工作面安装完毕。3月27日～3月31日调试6410工作面单体支架，由于开切眼位于煤层顶部，在推进的同时，安排卧底，要求每推进1m至少下卧0.3m，进行放顶煤开采。工作面采高1.8m，手镐落煤，循环步距0.8m～1m。4月1日矿井开始回采，当天完成一个循环，2日早班完成半个循环，中班由于工作面和下巷刮板机故障，工作面没有推进。事故发生前，6410工作面共推进3.1～4.8m，生产原煤1846吨。
二、事故发生经过和应急处置情况
事故发生前，矿井职工人数119人，其中井下作业人员93人。矿井作业实行两班工作制，早班8时至16时，中班17时至次日1时。
（一）事故当班作业地点和劳动组织情况
2016年4月3日8时30分，毛振西主持早班班前会，安排井下2个作业地点：6410采煤工作面下段回采作业和回风巷卧底维修巷道作业，共52人入井作业，其中采煤工作面19人，皮带司机和刮板机司机9人，回风巷道卧底维修15人，其余人员9人。
6410采煤工作面下段共 79架棚，分8段作业。其中，工作面下出口单独1段，由冯军胜、盛中山负责，其任务是5架大棚（大棚指跨机头的棚子，梁长3.4m）、4架小棚（小棚指工作面基本支架，梁长2.4m）；其余从工作面中部到下出口分7段，每段10架小棚，14名工人分成7组，每组2人，抓阄决定各组的工作位置。工作面中部距下顺槽55m处设有一个用于清理工作面运输机底煤的回煤坑，贾奇峰负责清理此处回煤；副队长郝银省、工人郝俊峰负责清理工作面上段浮煤。
（二）事故发生经过
2016年4月3日9时左右，52名作业人员相继入井、作业。13时5分，6410采煤工作面事故发生。经调查，当时具体情况是：6410采煤工作面第1组已经完成了5棚大梁，冯军胜在大棚与小棚间攉煤，盛中山在小梁处用手镐挖煤墙；冯军胜听到“咚”的一声后即昏迷，被救到运输巷苏醒后升井。第2组王天亮听到一声巨响即被煤埋至腰部，爬到煤壁空间处，经4小时左右被救出升井。第3组的蔡小敏、范建峰负责从下出口往上第20号～第29号棚，两人已经完成了约六七棚，工作中突然“嗵”地一下，蔡小敏安全帽掉了，感到脖子疼痛，喊范建峰，听到范建峰在煤渣底下应答，就与从上面下来的第4组的吴建青一起将范建峰扒出，范建峰昏迷。第6组李建成被埋后用力挣脱爬出后，又把同组被埋的工友吕长记拉出来，两人从采空区方向空间处向下爬，爬到第3组完好棚子里，与蔡小敏、吴建青、范建峰会合；等范建峰醒来后，5人爬到运输巷获救升井。郝俊峰在距下出口约60m处清理浮煤，郝银省在郝俊峰下方2m处清理浮煤，两人听到“嗵”的一声就倒下了；他们看到距下出口约55m处的棚子垮塌，工作面被堵塞，两人向上口爬出去到回风巷。维修巷道的刘现敏与孙金生、贾跃杰在上出口外侧回风顺槽卧底，大约工作了4个小时，已经挖了4个腿窝子；正在继续挖的时候，听见“呯”地一声，倒地后爬起来向外跑。
事故发生后，作业人员立即进行自救、互救；总工毛振西、矿长杨洪昌先后到事故现场，组织职工抢险救援。工作面19人中逃生9人（其中轻伤5人），3人遇难，7人被困；其他作业场所33人安全升井。杨洪昌看到现场情况后，安排毛振西继续搜救被困人员，自己升井报告事故。
（三）事故报告经过
杨洪昌升井后分别向莎车县煤炭局副局长王洪涛、喀什地区经信委煤炭科科长买买提玉素甫·阿布力孜打电话，报告了事故情况；买买提玉素甫立即通知南疆矿山救护队赶往事故现场。紧接着，莎车县委、县政府，喀什地委、地区行署，自治区煤管局、新疆煤矿安监局及南疆监察分局等单位负责人，相继接到事故报告。自治区煤管局、新疆煤矿安监局接报后，立即向自治区人民政府、国家安全监管总局汇报事故情况，并安排人员赶赴事故现场，指导事故抢险救援工作。
（四）应急处置情况
喀什地委、行署接报后，立即安排部署事故抢险救援工作。喀什地区、莎车县相关负责人赶到现场后，紧急召开联席会议，成立了地、县联合指挥部，行署专员帕尔哈提•肉孜任现场救援总指挥。指挥部下设抢险救援组、医疗救护组、安全保卫组、后勤保障善后处理组、信息发布组、综合协调组，各组相互配合、协调运转；立即调动地区和莎车县消防、武警部队、南疆矿山救护队、电力、医护人员等救援力量，迅速调集雷达生命探测仪、应急通讯等救援装备，赶赴现场开展救援工作。
4月4日凌晨起，自治区人民政府副秘书长哈德尔别克·哈木扎、国家煤矿安监局事故调查司长史宝中及自治区相关部门人员，陆续赶到事故现场。哈德尔别克副秘书长连夜组织召开事故抢险救援进展情况分析会，传达了杨焕宁局长、穆铁礼甫副主席的重要批示、指示精神，充分了解掌握事故现场情况，形成了“专人巡查、果断处置、科学施救、确保安全”和“及时发现就地解决问题、确保救援物资供应、确保科学安全救援”等抢险救援工作指导意见。
按照会议决定，新疆煤矿安监局先后从周边煤矿、阿克苏库车俄霍布拉克煤矿，调集液压支柱、乳化液泵等救援物资，提供救援保障；从自治区大专院校、国有煤炭大型企业选调了3名专家，根据井下现场情况和救援工作进展，协助指挥部制定、完善救援技术方案，并轮流在井下现场带班，指导工人施工作业；集中喀拉吐孜矿区长胜、新京等煤矿工程技术人员、管理人员、熟练工人150多人，组成3个抢险队在井下三班突击作业。指导南疆矿山救护队分成3个小组，随班作业监护。抢险队在井下三班连续作业，每班有专家指导、领导带班、救护队员监护，保障了救援工作顺利、迅速、科学、有效开展。
经过4个昼夜紧张有序的连续奋战，7名被困矿工遗体分别于4月4日23时、4月5日0时30分、5日17时27分、6日10时50分、6日16时10分、7日16时58分、8日0时23分全部找到，抢险救援工作结束。至此，事故共造成10人遇难。
（五）善后处理情况
按照自治区穆铁礼甫·哈斯木副主席抢险救援工作要求，莎车县政府借鉴过去重大突发事件的经验，采用一个县直部门对应一位伤亡人员、一个宾馆接待一位伤亡人员家属、一个医疗小组接应一位伤亡人员的方式，积极做好善后处理工作。加强对医疗救治工作的指导协调，调集最好、最强的医疗力量和资源，全力救治5名伤员。4月15日16时40分，最后一名遇难者家属乘机离开喀什机场；4月18日，4名伤员出院；4月21日，最后一名伤员出院，善后处理工作结束。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
6410放顶煤工作面采用单体液压支柱配合π型钢梁支护（国家明令禁止使用的采煤工艺），支护强度不够、稳定性差，直接顶局部断裂、失稳，导致工作面部分支架倒塌、顶煤垮落，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1.违法违规组织生产。
（1）天利煤矿安全生产许可证于2015年12月31日到期，未申请办理延期手续，从事生产作业。
（2）6410工作面采用国家明令禁止使用的单体液压支柱配合π型钢梁放顶煤采煤工艺。
（3）未经复产验收，擅自组织井下作业。2016年3月24日，莎车县煤炭局对喀拉图孜矿区进行安全生产巡查时到该矿检查，下达了《责令限期整改指令书》（莎煤管责改〔2016〕3号），要求煤矿“在没有验收前整改期间，只能进行通风、排水、瓦斯监测，你矿不得进行采掘作业”。天利煤矿春节放假停产后未经隐患排查和复产验收，擅自安排工人在6410采煤工作面生产作业。
2.技术力量薄弱，现场管理无序。
（1）该矿未配备负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员，技术力量不能满足安全生产需要。技术措施不健全。该矿未编制放顶煤工作面开采设计并按规定报批，6410工作面未经验收即组织生产；采煤工作面作业规程没有针对性的顶板管理方法和顶板处理措施。
（2）现场作业组织混乱。工作面每班分8段同时作业，每段长度不足6m，部分段内两人再分段同时作业，同时开帮、移架；各组作业方式和刨煤、移梁、打柱的顺序并不一致，随意性大，无统一指挥；为图省事，工人并未按《作业规程》规定及时打贴帮柱。
（3）顶板支护质量差。该矿使用的RB2B80/200型乳化液泵，最大压力21.5MPa，主供液管直径为19mm，供液距离约1200m，安装在地面。乳化液泵长距离供液且供液主管径小，压力损失大，工作面单体液压支柱供液压力不足。工作面支柱大面积卸压，支柱反复支撑，造成顶板活动频率加大和顶煤、伪顶破碎、离层，工作面支护系统的强度和稳定性降低。6410采煤工作面未开展矿压观测工作。
3.管理机构不健全，安全管理混乱。
天利煤矿未设置安全科、生产技术科、调度室等职能科室；未配备生产副矿长，机电矿长距事故发生时仅任职8天；未配备负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。2016年2月26日～4月1日工人入井作业期间，未安排矿领导带班； 4月2日中班、4月3日早班（事故当班）未安排矿领导带班；没有执行入井检身制度和出入井人员清点制度，作业人员出入井不检身、不登记。
天利煤矿未制定培训计划，没有按规定开展新到矿工人入井培训和日常培训。煤矿仅有2人持有瓦斯检查作业操作证，井下电工、提升机操作司机等特种作业人员无证上岗。总经理、总工程师、专职安全员未按规定参加安全生产知识和管理能力培训。
4.安全投入不足。未投入资金改造采煤工艺。未提取煤矿生产安全费用。矿井未安装人员定位系统，未按《6410回采作业规程》规定装备矿压观测系统。
5.地方政府及行业管理部门安全监管工作不力。地方政府及其煤矿安全监管部门在贯彻落实国家有关法律、法规和自治区安全生产工作部署不到位。喀什地区经济和信息化委员会煤炭工业管理科，负责全地区煤炭安全生产和行业管理工作，未能认真履责。2016年3月，莎车县煤炭局对喀拉图孜矿区进行两次安全生产巡查，未能发现天利煤矿擅自组织生产作业。
（三）事故性质
经调查认定，新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县天利煤业有限公司新疆莎车天利煤矿“4·3”重大顶板事故，是一起责任事故。
四、事故责任认定与处理建议
（一）移交司法机关追究刑事责任人员
1.杜俊杰，中共党员，河南一鸣公司法定代表人、董事长兼总经理，天利煤矿出资人，实际控制人，对煤矿生产经营重大事项进行决策和安排部署。安全投入不足，决策同意采用国家明令禁止的单体支柱放顶煤采煤工艺，违反了《安全生产法》第二十条规定；未经煤矿安全生产知识和管理能力考核合格，违反《安全生产法》第二十四条规定；安全生产许可证到期，继续决定组织生产，违反了《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第86号）第二条规定，对事故的发生应负直接责任。
因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
2.杨洪昌，中共党员，河南一鸣公司副总经理，天利煤矿矿长，参与煤矿重大事项决策，负责组织煤矿生产经营工作。未建立、健全安全生产责任制，违反了《安全生产法》第十八条第（一）项；安全生产许可证到期，继续组织生产，违反了《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第86号）第二条规定；未执行入井检身制度和出入井人员清点制度，违反《煤矿安全规程》第十条；未按规定组织煤矿各级人员参加培训，违反了《安全生产法》第十八条第（三）项；未提取和使用安全生产费用，违反了《安全生产法》第十八条第（四）项；未设置安全、生产等职能科室，未配备生产副矿长和各类专业技术人员，违反了《安全生产法》第二十一条；参与决策采用国家明令禁止的单体支柱放顶煤采煤工艺，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第（十）项；拒不执行莎车县煤炭工业管理局监管指令，违反了《安全生产法》第六十七条规定；未带班下井，事故当班无矿领导带班下井，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局令第33号）第五条，对事故的发生应负直接责任。
建议依据《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52号）第四十二条第二款，撤销其安全生产知识和管理能力合格证，终身不得再取得煤矿安全生产知识和管理能力合格证，不得再担任任何煤矿的矿长。
因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
3.毛振西，中共党员，天利煤矿总工程师，参与煤矿重大事项决策，负责井下生产、安全、技术工作。参与决策同意采用国家明令禁止的单体支柱放顶煤采煤工艺，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第（十）规定；未参加煤矿安全生产知识和管理能力培训，违反《安全生产法》第二十四条规定；采煤面单体液压支柱初撑力不满足支护要求，违反了《煤矿安全规程》第五十四条；采煤工作面分上、下段作业，每段45m，每班安排刨煤移柱工16人，每2人一组共分8组作业，8组各自作业，无统一指挥，副梁未按由下向上顺序逐棚移穿，工作面单体液压支柱反复支撑，大面积卸压，造成工作面支护系统的强度和稳定性降低，违反《6410回采作业规程》关于移梁回柱中“统一指挥，移副梁按照由下向上逐棚移穿顺序”的规定，对事故的发生应负直接责任。
因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
以上责任人员待司法机关作出处理后，建议由有关部门及时给予相应的党纪处分。
（二）给予党纪、政纪处分和行政处罚人员
1.杜鸣远，中共党员，河南一鸣公司副董事长，天利煤业公司总经理，负责煤矿经营管理，未经煤矿安全生产知识和管理能力考核合格。未提取和使用安全生产费用，违反《安全生产法》第十八条第（四）项规定；未带班下井，未监督落实矿领导带班下井制度，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局令第33号）第五条规定；未督促煤矿管理人员检查煤矿的安全生产工作，违反《安全生产法》第十八条第（五）项规定；未参加煤矿安全生产知识和管理能力培训，违反《安全生产法》第二十四条规定，对事故的发生应负主要责任。
建议依据《安全生产法》九十一条第三款，终身不得再担任任何煤矿企业主要负责人。
建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十三条第（一）项，对其处9999元罚款。
建议依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局令第33号）第十九条规定，对其处10000元罚款。
建议依据《安全生产法》第九十二条第（三）规定，对其处上一年年收入百分之六十的罚款。
建议有关部门给予其留党察看两年。
2.孙振辉，履行副矿级领导职责，分管安全管理、安全教育培训工作，承担作业规程编制任务，未经煤矿安全生产知识和管理能力考核合格。未定期组织安全检查，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项规定；未按规定组织对新工人安全生产教育和培训，违反《安全生产法》第二十二条第（二）项规定；未编制强制放顶措施，违反《煤矿安全规程》第五十六条规定；所编制的《6410回采作业规程》中没有规定回柱放顶的方法和安全措施，违反《煤矿安全规程》第五十七条规定，对事故的发生应负主要责任。
建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项（违反3次，每次处9999元）规定，对其给予警告并处29997元罚款。
3.杨占杰，采煤队队长，负责工作面回采、工程质量、安全生产、人员分配和现场管理工作，未经煤矿安全生产知识和管理能力考核合格。6410采煤工作面未开展矿压观测工作；主、副梁没有迈步使用，工作阻力不足，违反《煤矿安全规程》第五十四条规定；工作面每班分8组作业，无统一指挥，单体液压支柱反复支撑，支护系统的强度和稳定性降低，违反《6410回采作业规程》规定，对事故的发生应负重要责任。
建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条，分别裁量：对违反该条第（一）项给予警告并处4999元罚款，对违反该条第（三）项给予警告并处4999元罚款。合并处罚，对其给予警告并处9998元罚款。
4.王洪涛，中共党员，莎车县煤炭工业管理局副局长，分管煤矿安全生产监管工作。2015年7月至2016年2月主持县煤炭工业管理局工作，2016年3月，对喀拉图孜矿区两次安全生产巡查时，未能发现天利煤矿擅自组织生产作业，对事故的发生负有主要领导责任，建议对其给予行政记大过处分。
5.阿不都米吉提·买买提，中共党员，2015年4月任莎车县煤炭工业管理局局长，负责全局行政工作。2015年7月至2016年2月，按县委、县政府统一安排，脱离工作岗位，下乡驻村从事维稳工作。2016年3月，对喀拉图孜矿区两次安全生产巡查时，未能发现天利煤矿擅自组织生产作业，对事故的发生负有主要领导责任，建议对其给予行政记过处分。
6.程道怀，中共党员，莎车县人民政府副县长，负责安全生产、司法、安全等方面工作；协管政法工作，协助常务副县长李胜启同志分管交通应急工作；分管安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、司法局、安全局、法制办公室、外事侨务办公室、叶尔羌保安有限公司，联系武装部、驻莎解放军部队、武警部队、特警支队。未能严格督促县煤炭工业管理局安全监管人员严格履职。对事故的发生负有重要领导责任，建议对其给予行政记过处分。
7.买买提玉素甫·阿布力孜，中共党员，喀什地区经济和信息化委员会煤炭工业管理科科长，负责喀什地区煤炭行业管理和监督检查工作。对莎车县煤炭工业管理局业务指导不到位，对天利煤矿落后采煤工艺进行技术指导和督促不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议对其给予行政记过处分。
8.木合塔尔·艾麦提，中共党员，喀什地区经济和信息化委员会党组成员、副主任，分管煤矿安全生产工作。对莎车县煤炭工业管理局业务工作监督指导不到位，未能严格督促煤炭工业管理科人员认真履职。对事故的发生负有重要领导责任，建议对其进行行政警告处分。
（三）对事故煤矿的处理建议
1.行政处罚建议
（1）天利煤矿对该起重大事故负有责任，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十六条第二款第（一）项规定，责令煤矿停产整顿并处299.9万元罚款。
（2）天利煤矿采用国家明令禁止的单体液压支柱放顶煤采煤工艺回采，违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第（十）项规定；未配备生产副矿长和煤炭专业技术人员，违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第（十五）项规定；未按规定足额提取和使用安全生产费用，违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第（十五）项规定。
依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条第一款规定，对煤矿违反第八条第二款第（十）项规定，责令停产整顿，并处199.9万元罚款。
依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条第一款规定，对煤矿违反第八条第二款第（十五）项规定未配备生产副矿长和煤炭专业技术人员，责令停产整顿，并处99.9万元罚款。
依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条第一款规定，对煤矿违反第八条第二款第（十五）项规定未按规定足额提取和使用安全生产费用，责令停产整顿，并处199.9万元罚款。
对以上处罚合并执行，对煤矿责令停产整顿，并处499.7万元罚款。
（3）天利煤矿安全生产许可证过期，继续组织生产，违反《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第86号）第二条规定，建议依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第86号）第四十一条责令停止生产，限期补办延期手续，没收违法所得（1846吨煤炭），并处9.9万元的罚款。
（4）事故当班无矿领导带班下井，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(国家安全生产监督管理总局令第33号)第五条规定，当班发生重大生产安全事故，依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(国家安全生产监督管理总局令第33号)第二十条的规定，责令停产整顿，吊销煤矿安全生产许可证，处500万元的罚款。
（5）天利煤矿特种作业人员配备严重不足，只有2人持有瓦斯检查作业操作证，井下电工、提升机操作司机等特种作业人员无证上岗。违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）第五条规定；建议依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款项规定，责令限期改正，对煤矿处29.9万元罚款。
对上述违法行为合并处罚，建议由煤矿安全监察机构依法没收事故煤矿违法所得，吊销煤矿安全生产许可证，处1339.4万元罚款。
对事故单位和事故责任人行政罚款、没收违法所得，由新疆煤矿安监局南疆监察分局实施；吊销煤矿安全生产许可证由新疆煤矿安监局实施。
2.淘汰矿井建议
依据《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发〔2016〕7号）规定，建议莎车县人民政府对天利煤矿予以淘汰。
五、防范措施及建议
（一）全面落实企业安全生产责任制。煤矿企业要牢固树立安全生产“红线”意识，做到不安全不生产。要坚决贯彻执行国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》和煤矿安全生产“双七条”规定，以企业负责人为核心，建立健全安全生产责任体系，落实煤矿矿长安全生产第一责任人责任和总工程师技术管理责任。健全安全生产管理机构，配齐配强安全管理人员和专业技术人员。细化岗位安全责任，层层签订责任书，把安全生产责任落实到各个环节和岗位。
（二）强化技术管理。严格执行技术审批制度。编制符合法律法规和国家标准、行业标准且具有有针对性、可操作性的相关安全技术措施和作业规程，并根据井下地质等情况变化，及时修改补充完善作业规程。组织工人学习经过审批的作业规程并进行考试，考试合格方可上岗作业。严格按照《煤矿安全规程》第六十八条和国家安监总局安监总煤行〔2008〕130号文的规定对放顶煤工作面进行管理。对不符合规定或达不到放顶煤开采条件的工作面严禁使用放顶煤开采。
（三）加大安全投入。严禁使用国家明令禁止或者淘汰的设备、工艺。煤矿一定要按照有资质的设计单位设计的、并经过审批的设计中所选用的煤矿许用设备、工艺。以“机械化换人、自动化减人”为抓手，提升采掘机械化水平；建立健全安全避险系统，提高安全保障系数。强化劳动组织，严禁超能力、超强度、超定员组织生产。
（四）加强煤矿安全监管。煤矿安全监管部门要创新监管方式，采取明查暗访、深入井下突击检查等有效方式，对隐瞒实情、明停暗开、弄虚作假、逃避监管违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以严厉查处，直至撤销证照、提请地方人民政府依法关闭。要在全疆对采用单体液压支柱放顶煤等淘汰落后采煤工艺进行普查，对存在问题的煤矿，要依法依规停产整顿、暂扣安全生产许可证。严禁证照不全、严禁超能力、超强度、超定员违法违规组织生产。
（五）喀什地区行署、莎车县人民政府，要加强对煤矿安全生产和事故隐患排查治理工作的组织领导，选调业务能力强、精通煤矿生产技术和安全管理的干部，配备必要的监管工作技术装备，保障监管工作经费，充实、强化煤炭管理力量，提高煤炭管理部门的履职能力。
（六）喀什地区行署、莎车县人民政府要进一步贯彻落实《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发〔2016〕7号）、《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）的精神，深刻汲取事故教训，建立健全煤矿安全生产长效机制，加大调整结构、整顿关闭的力度，加快关闭、淘汰非法和不具备安全生产条件的矿井。对采用国家明令禁止使用的采煤方法、工艺且无法实施技术改造的煤矿，按照国发〔2016〕7号文件要求予以淘汰，坚决遏制煤矿重特大事故发生。
新疆喀什地区莎车县天利煤矿“4·3”重大顶板事故调查组
2016年7月15日