上海梅山钢铁股份有限公司炼铁厂四号高炉“8.5”火灾事故

　2016年8月5日20时15分左右，上海梅山钢铁股份有限公司炼铁厂四号高炉在生产过程中，发生一起火灾事故，造成1人受伤。

　　市安委会决定对本起事故挂牌督办，雨花台区政府成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致地调查。近日，市安委会办公室审核同意雨花台区政府的事故调查处理意见，雨花台区政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

　　一、事故基本情况

　　2016年8月5日20时15分左右，上海梅山钢铁股份有限公司炼铁厂四号高炉在生产过程中，4号出铁口突然发生焦炭卡阻现象，导致焦炭喷出，引发厂房西侧着火，并造成4号出铁口炉前区域内的一名外协仪表工，被喷出的焦炭烫伤，火灾过火面积约60平方米，直接经济损失约140万元人民币。

　　二、事故原因和事故性质

　　㈠事故发生的直接原因

　　高温焦炭从4号出铁口异常喷出，造成厂房西侧电缆着火，并导致经过炉前平台区域的外协工人陈攀被烫伤，是造成此次事故发生的主要原因。

　　㈡事故发生的间接原因

　　⒈7月份的炉缸冻结事故处理过程中，铁口孔道受损扩大，形成外大内小形的喇叭口状，导致突然抽吸焦炭不正常地从铁口孔道喷出。7月2日开始对四号高炉炉况进行近一个月恢复性处理，对4号出铁口实施了烧氧作业及后期的维护，新投用的出铁口内部炮泥不全，使出铁口通道断裂，也是造成此次事故发生的重要原因。

　　⒉当出铁口发生喷溅现象时，未能在断电前开启泥炮机实施快速堵铁口，应急装备管理不到位是造成此次事故发生的另一重要原因。

　　⒊梅钢公司炼铁厂在7月份的炉缸冻结事故处理过程中，铁口孔道受损扩大，形成外大内小形的喇叭口状后，未对生产过程中可能出现的异常情况，风险辨识不到位，防范措施不到位。事故中被烫伤员工陈某对现场逃生避险方向不熟悉，应急技能相对欠缺，遇到紧急情况不能做到判断准确，迅速反应，梅钢公司对外协员工应急逃生专项教育不到位也是造成此次事故的原因之一。

　　这是一起梅钢公司炼铁厂因应急装备管理不到位，应急逃生专项教育不到位，风险辨识不到位，防范措施不到位，所造成一般生产安全责任事故。

　　三、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

　　㈠对单位的处理建议

　　梅钢公司炼铁厂对生产工艺过程中出现的异常情况风险辨识不到位，虽然公司将高炉生产过程中的喷溅事故现象纳入危险因素识别范围，并有相应的防范措施，但对焦炭出现卡阻，导致焦炭喷出的异常现象，因无案例可循，未纳入危险因素识别范围，无相应应急防范措施。导致事故的发生。且梅钢公司现场作业人员没有快速及时处置，对外协队伍应急避险教育培训不到位，现场警示标识缺乏，外协工人对现场逃生避险方向不熟悉，应会技能相对欠缺，遇到紧急情况不能做到判断准确，迅速反应，导致事故发生被烫伤。梅钢公司炼铁厂对事故发生负有管理责任。建议责成梅钢公司炼铁厂分别向梅钢公司和雨花台区人民政府做出书面深刻检查。

　　㈡对人员的处理建议

　　⒈梅钢公司炼铁厂厂长张正好未能对本厂生产工艺过程中出现的异常情况风险辨识，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。建议按公司内部管理要求对张正好给予扣发一个季度绩效考核奖，并给予诫免谈话。

　　⒉梅钢公司炼铁厂高炉分厂4号高炉炉长马振羽标准化作业、应急处置演练不到位，对此次事故的发生负有一定的直接管理责任。建议按公司内部管理要求对马振羽给予扣发半年绩效考核奖，并给予行政警告。

　　⒊梅钢公司炼铁厂高炉分厂4号高炉炉前班班长万金华，现场应急处置不到位，对此次事故的发生负有直接责任。建议按公司内部管理要求对万金华给予扣发全年绩效考核奖。

　　四、事故教训及整改措施

　　“8.5”火灾事故是一起这是一起梅钢公司炼铁厂因应急装备管理不到位，应急逃生专项教育不到位，风险辨识不到位，防范措施不到位，所造成一般生产安全责任事故。从中反映出梅钢公司炼铁厂安全管理上存在一定的问题和漏洞，以及生产工艺上存在安全缺陷，梅钢公司一定要按“四不放过”原则，认真吸取施工教训，深刻反思，按照“科学、严谨、依规”的要求，开展本单位安全生产活动，并重点做好以下几方面工作：

　　㈠梅钢公司炼铁厂一定要从这起事故中吸取教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，认真查找本厂在作业过程中的管理漏洞，优化作业现场安全作业方案，加强作业现场安全防范，强化现场安全监管，杜绝生产安全事故的再次发生。

　　㈡梅钢公司应邀请国内高炉冶炼专家和组织相关专业技术人员，深入细致地分析导致“8.5”火灾事故的技术原因，修订和完善高炉设备运行、生产操作以及应急处置等方面的制度、规程、预案。同时结合《工贸行业较大危险因素辨识与防范指导手册（2016版）》以及“国家安全监管总局关于印发工贸行业遏制重特大事故工作意见的通知”，举一反三，排查和梳理梅钢公司较大危险因素，强化预防管控措施。

　　㈢梅钢公司应深刻吸取此次火灾事故教训，加大对工艺设备的安全投入，不断提高高炉生产设备安全本质化，加快提升高炉冷却壁及相关设备本质化安全的项目实施进度。