苏州高新区苏州世好包装材料有限公司“6.16”较大火灾事故调查报告
2018年6月16日，苏州高新区嵩山路206号苏州世好包装材料有限公司发生火灾，主要燃烧物质为聚乙烯发泡材料（俗称珍珠棉），过火面积约1200平方米，事故造成6人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》的有关规定，事故发生后，苏州市政府立即成立了由市政府办公室徐业洲副主任任组长，市纪委市监委、市公安局、市安监局、市消防支队负责人任副组长，市纪委市监委，市委政法委，市经信委、人社局、国土局、住建局、规划局、市容市政局、工商局、安监局、政府法制办、总工会以及高新区有关负责人为成员的事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、谈话询问，并委托技术鉴定机构对事故现场相关物证开展技术鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位情况
1.苏州世好包装材料有限公司（以下简称“世好包装公司”），法定代表人陈惠娟，苏州市高新区嵩山路206号3#、4#厂房（事故厂房）承租方。该公司主要经营范围：生产珍珠棉包装材料，销售五金、模具、塑料制品、包装材料。
2.苏州菲繁包装材料有限公司（以下简称“菲繁包装公司”），法定代表人陆军明，主要生产珍珠棉包装材料，注册地为华山路158号枫桥工业园。
3.苏州市寒山仓储有限公司（以下简称“寒山仓储公司”），法定代表人沈小龙，主要经营范围是仓储和仓储设备制造，苏州市高新区嵩山路206号3#、4#厂房出租方（产权人）。
4.世好包装公司注册于2006年，注册地址为高新区新亭路3号，时任法定代表人为陆宏伟。2012年，陆宏伟退股、陆军明收购了其股份，世好包装公司法定代表人变更为陈惠娟。2013年前后，世好包装公司新亭路3#厂房完全停止生产珍珠棉。2016年5月前后，陆军明以世好包装公司名义租赁了泰山路89号厂房，供客户参观，签约合同后由菲繁包装公司进行生产。
陆军明和陈惠娟为夫妻关系，世好包装公司的日常生产经营由陆军明负责。
（二）事发建筑基本情况
1. 事故发生地点
发生事故地点位于苏州市高新区嵩山路206号寒山仓储公司租赁给世好包装公司的3#、4#厂房。
2.事发建筑建设情况
2016年5月30日，寒山仓储公司3#、4#厂房取得建设工程规划许可证（建字第320505201600088号）；2016年7月13日，取得江苏省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书（编号：10101（2016）第0131号）；2016年12月5日，取得中华人民共和国建筑工程施工许可证（编号：320591201612050101号）；2017年1月4日，申报建筑工程消防设计备案（备案编号：32005202NSJ170001，项目未被抽中）；2017年12月22日，申报竣工验收备案，2018年1月5日，取得《建设工程竣工验收消防备案检查意见书》（苏虎公消竣字[2018]第0001号）。申报的3#、4#厂房建筑层数均为地上2层局部3层，建筑高度均为14.8米，建筑面积均为5859.64平方米，占地面积均为2627.54平方米。
厂房的原设计及申报备案的火灾危险性为丁类生产厂房。许可及备案均由寒山仓储公司申报办理。
3.事发建筑租赁情况
产权单位寒山仓储公司擅自违规将用途为生产的嵩山路206号3#、4#厂房建筑出租给世好包装公司用于生产、办公和仓储，双方于2017年5月9日签订《房屋租赁合同》，租赁期限为十年，自2018年3月1日至2028年2月28日；2018年3月1日，双方签订《补充合同》，寒山仓储公司给世好包装公司五个月装修期免租金，将租赁期限延长至2028年7月30日。
4.事发建筑装修改造情况
世好包装公司于2018年3月底、4月初对3#、4#建筑进行装修，2018年5月1日起，世好包装公司在4#建筑一层搭建夹层，在建筑内原有的立柱上打膨胀钉，并铺设钢梁、楼层板，5月20日扎钢筋浇筑混凝土，6月2日完成凝固。世好包装公司将3#建筑用于生产加工，4#建筑用于仓储，3#、4#均设有办公室。5月初搬进一台发泡机至3#厂房进行调试，并于5月9日开始试生产；华山路158号枫桥工业园里的其余机器于5月18日左右开始搬迁至3#厂房，至5月28日搬迁完成，6月2开始试生产，6月9日正式生产。
世好包装公司生产负责人为厂长陈坤，装修改造主要由总务经理王晓华负责，建筑的装修及夹层的建设均未办理任何相关手续。
5.建筑使用情况
世好包装公司将3#建筑主要用于生产加工，4#建筑主要用于仓储，两幢建筑均设置有办公室，其中3#厂房共两层（局部三层），一、二层均设有办公室，一层为主机车间及复合车间，二层为深加工车间及仓储；4#仓库一层和二层设有办公室，最西侧一间为造粒车间，一层高9.5米，搭建有层高约4.5米的钢结构夹层，夹层面积约2300平方米，建筑主体一层、二层（夹层）和三层均作为仓库使用。3#厂房和4#仓库之间搭建了彩钢板大棚，面积约900平方米，将3#、4#厂房连为一体。
二、事故发生经过、事故救援及善后处置工作
（一）事故经过及救援情况
2018年6月16日当天上午7时许，陆祥坤、赵春生、苏国良、吴飞、张景辉及田小二六人受陈坤安排，在4#仓库夹层内进行半成品珍珠棉的松卷、打包及整理工作。
16时17分左右，在4#仓库一层西侧造粒车间进行加工生产的员工李艳和董丙忠听到楼上的声响，两人跑出车间发现仓库夹层着火；
在4#仓库三层进行整理半成品的员工马伟杰听到楼下发出声响，跑到电梯口看到夹层仓库着火，然后从东北侧楼梯逃生；
在3#厂房和4#仓库之间过道休息的员工听到响声，发现4#仓库夹层发生火灾，同时，在3#厂房内生产的数名员工也发现从4#仓库夹层南侧窗户中有火冒出，员工立即组织疏散逃生，生产厂长陈坤随即报火警。
苏州市119指挥中心于16时20分接到报警后，共调派37辆消防车、175名官兵赶赴现场进行处置。16时29分，各参战中队陆续到场进行灭火。苏州市政府立即启动应急预案，调集卫生部门4辆救护车、20名医护人员到场待命，300余名警力进行现场警戒及紧急疏散。16时43分，3#和4#之间的大棚西侧发生坍塌；17时08分，4#仓库夹层发生坍塌；17时40分，火势被扑灭；18时05分，3#和4#之间的大棚中部再次坍塌。现场指挥部又调集挖掘机等9辆工程车协助现场处置，将可能发生再次坍塌危险的东侧大棚进行拆除。事故现场共发现6人死亡。
（二）善后处置工作
6月16日晚上，省委常委、市委书记周乃翔主持召开现场应急处置工作会议，要求：一是全力以赴开展搜救和清理工作；二是做好遇难者的身份识别；三是妥善做好遇难者家属的安抚工作；四是如实上报、及时发布事故信息；五是彻底调查事故原因；六是严格落实事故处理主体责任；七是吸取教训、举一反三，做好隐患排查整改工作，严防类似事故再次发生。市政府随即抽调80多名干部，成立6个善后工作组、1个综合协调组、1个维稳工作组、1个信息发布组、1个工作监督组，采取“包干到户、责任到人”的办法，按照“依法处置、人道救助、坚持标准、快速善后、确保稳定”的原则，全力做好死难家属安抚工作。截至6月底，已与6名遇难者家属达成补偿协议，善后工作已基本结束。
（三）事故后工作措施
6月17日下午，苏州市委、市政府召开全市消防和安全生产工作电视电话会议，省委常委、市委书记周乃翔，市委副书记、市长李亚平就进一步增强消防和安全生产工作责任感、紧迫感，进一步压实责任、落实举措、追责问责，全力以赴狠抓安全生产各项工作提出具体要求。
6月19日，苏州市政府在常熟召开安委会全体成员(扩大)会议暨“331”整治火灾隐患百日专项行动现场推进会，市委副书记、市长李亚平，副市长、市公安局局长江海就全力打好除隐患、保平安的“331”专项行动攻坚战，推动我市安全生产形势稳定好转再次提出明确要求，强调要建立健全安全生产长效管理机制，正确处理好堵与疏、治标与治本、当前与长远的关系，进一步夯实安全生产基础。
（四）死亡人员基本情况
陆祥坤，身份证号码：320524195603053319，正式员工；
赵春生，身份证号码：142727196701082511，正式员工；
苏国良，身份证号码：142727197301102514，正式员工；
吴 飞，身份证号码：332502199605024435，临时工；
张景辉，身份证号码：610324198701043714，临时工；
田小二，身份证号码：522229199107031017，临时工。
三、事故调查情况
（一）起火部位调查分析
发生事故的4#仓库主要用于存放珍珠棉卷材，珍珠棉片材生产工艺中使用丁烷气体作为物理发泡剂，刚生产出的珍珠棉片材中含有大量丁烷气体，在未充分降温散热熟化的情况下仍有10%左右残存气体，卷材直接存放于4#仓库，由仓库工人进行松卷让丁烷气体挥发（夏天5-10天，冬天10-15天），之后再进行深加工制作成品。
4#仓库南、北、西三侧外立面烟熏痕迹重，西北侧及西南侧外立面墙面石灰粉刷层脱落严重，靠北墙摆放的货物无明显过火痕迹；4号仓库夹层部分由西向东第三、四跨夹层完全坍塌，第五跨南侧夹层也完全坍塌，坍塌程度南侧重于北侧，坍塌部分钢结构夹层塌落至地面，与一层地面贴合。建筑整体过火受损痕迹西侧重于东侧，南侧重于北侧。
据调查，该公司每天生产珍珠棉使用20~30瓶（50公斤/瓶）的丁烷，珍珠棉存放在4#仓库进行松卷以挥发丁烷气体。4#仓库夹层内仅留有宽度约3米左右的拉车通道，珍珠棉卷材垂直堆放3卷。夹层内通风差，窗户无法打开。夹层内有6-7个防爆灯，开关位于一楼，夹层内未设置插座，安装有排风扇但未通电。事故发生时，有员工反映听到“嘭”的声响，看到火苗从仓库二楼（夹层）由西向东第二窗户附近“窜”出来。
位于3号厂房北侧外墙西端有一监控，由西向东拍摄3#与4#厂房之间通道，监控显示16时21分52秒（校准时间为16时17分），视频中显示，正在休息的工人听到声响回头，同时有破碎的玻璃从视频左侧掉落，并有亮光反射在堆放的货物西侧面；位于5#厂房南侧外立面5楼由西向东第一扇窗户外侧有一监控，由西向东拍摄，16时30分20秒（校准后时间为16时18分）4#仓库由西向东第二扇窗户处堆放的卷材有向外推移的变化，然后可见从该窗户及视频外有烟冒出。
根据现场勘验、调查走访、监控视频等综合分析认定，首先发生燃烧部位位于4#仓库夹层西南侧。
（二）点火源分析
4#仓库夹层电器设备仅有电梯、防爆灯，无插座，夹层内设置的排风扇还未安装线路，夹层通道里安装了6-7个防爆灯，线路是建筑内埋墙内敷设的，夹层内没有开关，所有灯的开关位于一层，事故前电气线路及照明未发现有异常情况，不具备产生电火花的条件。
通过走访调查以及到临时工住所去查看得知，三名老员工陆祥坤、赵春生和苏国良以及临时工田小二、张景辉均不吸烟，临时工吴飞有少量吸烟情况，但该企业在日常生产中有不允许携带明火的规定，结合现场勘查情况判断，吸烟或明火的可能性基本排除。
丁烷属易燃气体，闪点-60℃，比空气重。仓库夹层内自然通风不良且缺乏机械通风、可燃气体报警仪等安全保护措施，夹层低处容易积聚珍珠棉中挥发出的丁烷气体，且夹层地面使用C250水泥浇筑，未采取防火花防静电措施（调查组提取夹层混凝土送苏州市建设工程质量检测中心有限公司进行不发火性检测，检测结果为发现瞬间火花），放置在仓库内的卷材及进出仓库的人员也无导除静电的相关措施，仓库送货和取料均通过公司加工制作的未采取防爆措施的塑料4轮的铁质推车运送货物，仓库内的环境及人员活动均为静电火花的积聚提供必要和充分条件，足以引燃积聚的丁烷气体。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
根据现场勘查情况，经专家反复排查论证，认定苏州世好包装材料有限公司4#仓库夹层内由于通风条件差，堆积的半成品数量多，半成品中残留的丁烷气体无法及时排散导致积聚，积聚到一定浓度时遇静电发生快速燃烧导致人员死亡。
（二）间接原因
一是企业擅自改变使用性质，增大火灾危险性。厂房原设计为丁类厂房，世好包装公司擅自改变使用性质，将4#仓库用作堆放珍珠棉半成品用于挥发残留的丁烷气体，火灾危险性增大。
二是企业未落实安全生产主体责任导致事故发生。世好包装公司的仓库安全生产条件不足，生产工艺安全性存在缺陷，生产现场安全管理不到位，导致事故发生。
三是易燃气体燃烧迅速、仓储条件差，人员逃生困难。世好包装公司在仓库仓储条件不具备的情况下大量堆放含有丁烷气体的半成品，货物的堆积增大了火灾危险性和荷载，且丁烷气体燃烧快速，仓库内堆放的珍珠棉卷材又为易燃物，燃烧发生后火势迅速扩大蔓延，影响人员逃生。
四是企业违法违规出租厂房，安全管理缺失。寒山仓储公司擅自将火灾危险性为丁类的厂房出租用于火灾危险性较高的生产经营，且放任承租方对出租厂房进行违法搭建和违法生产，出租方安全管理严重缺失。
五是企业违章搭建未得到及时有效查处。苏州高新区枫桥街道城市管理执法中队在对辖区违法建设的执法检查工作中存在漏洞、盲区，未及时发现企业违规搭建夹层问题，未提出相应的整改措施。
六是企业存在安全隐患未被及时发现和督促整改。苏州高新区枫桥街道在今年5月起开展的全市租赁厂房安全生产专项整治工作过程中，组织领导不力，工作方案、工作措施、工作进度不符合上级文件要求，导致企业违法生产及重大安全隐患未被及时发现、纠处，安全生产监管工作存在漏洞和盲区。
（三）事故性质
苏州高新区苏州世好包装材料有限公司“6.16”事故是一起由于企业不具备仓储条件，擅自违法经营导致的较大火灾责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.沈小龙，苏州市寒山仓储有限公司法定代表人，未认真履行岗位职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.陆军明，苏州世好包装材料有限公司实际负责人，未认真履行岗位职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.陈坤，苏州世好包装材料有限公司生产厂长，未认真履行岗位职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
4.王晓华，苏州世好包装材料有限公司总务经理，未认真履行岗位职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
5.黄建伟，苏州市寒山仓储有限公司副总经理，未认真履行岗位职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
目前，5人均已取保候审。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.世好包装材料有限公司未落实安全生产主体责任，在不具备安全生产条件的情况下，违法生产，对事故发生负有直接责任。鉴于其已不具备安全生产的基本条件，建议属地人民政府依照相关法律法规的规定和程序，对其实施关闭。
2.寒山仓储有限公司未落实安全生产主体责任，违法违规出租厂房，未履行出租方的安全管理责任，对事故发生负有重要责任，建议苏州高新区安监局按照《安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
3.陆军明，苏州世好包装材料有限公司实际负责人，未履行安全生产管理职责，违法违规组织生产，对事故发生负有责任，建议苏州高新区安监局按照《安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
4.沈小龙，苏州市寒山仓储有限公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，违法违规出租厂房，对事故发生负有责任，建议苏州高新区安监局按照《安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
（三）建议给予党纪、政务处分和问责的组织和人员
建议问责苏州高新区枫桥街道党工委、办事处，并对华建男等6人予以责任追究，其中党纪处分 4 人，诫勉谈话2人。具体如下：
1.建议对下列人员分别给予党纪处分和诫勉谈话
（1）朱侃，中共党员，枫桥街道城市管理执法中队中队长，未认真履行工作职责，对辖区内违法建设执法检查不深入、不全面，监督检查机制不健全、不合理，对企业违章搭建夹层问题失察。建议给予其党内警告处分。
（2）汤俊，中共党员，枫桥街道安委办主任、安监办常务副主任、环保办主任，未认真履行工作职责，贯彻落实上级工作部署不到位，未认真开展租赁厂房排查整治工作，未采取有效的安全事故隐患排查措施，未及时发现安全事故隐患问题并督促整改。建议给予其党内警告处分。
（3）王爱明，中共党员，枫桥街道办事处副主任、安委会副主任，分管枫桥街道安全生产工作期间，未认真履行工作职责，贯彻落实上级工作部署不到位，组织开展租赁厂房安全隐患专项排查工作不力，对安全事故隐患排查存在盲区和漏洞。建议给予其党内警告处分。
（4）邹斌，中共党员，枫桥街道党工委副书记，分管枫桥街道城市管理工作期间，对辖区违法建设的执法工作领导不力，对街道有关部门履行城市管理责任不到位的问题失察，对此次事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话。
（5）周晓明，中共党员，枫桥街道办事处主任、安委会主任，主持枫桥街道办事处工作期间，对安全生产工作领导不力，对街道办事处分管领导及有关部门未认真开展租赁厂房安全隐患排查的问题失察，对此次事故发生负有领导责任。建议给予其党内警告处分。
（6）华建男，中共党员，苏州高新区党工委委员、虎丘区委常委、枫桥街道党工委书记，主持枫桥街道党工委全面工作期间，对枫桥街道有关部门履职不到位的问题失察，对此次事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话。
2.责成枫桥街道党工委、办事处向苏州高新区党工委、管委会作出深刻书面检查。
六、整改防范措施
（一）寒山仓储有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度，认真开展隐患自查整改，严格落实对出租厂房的管理责任，完善消防设施器材，确保安全。
（二）苏州高新区要深刻吸取教训，不折不扣按照省领导批示指示要求，围绕市委市政府工作部署，全力开展彻底的地毯式、拉网式隐患排查整治，坚决遏制事故多发频发势头，确保人民群众生命财产安全。
一要彻查隐患，严格整治。要通过“拉网式、全覆盖、无盲区、严执法”的方式开展专项检查行动，切实摸清隐患底数。同时，要突出重点行业领域，组织开展安全突出问题的专项集中排查与整改活动。
二要高压执法，持续攻坚。相关部门要深化攻坚执法百日行动，组织成立专项执法组，通过“四不两直”以及日查夜查相结合等方式，彻查违法违规厂房（仓库）出租、改造等行为，做到即查即改，严格执法处罚。
三要强化监管，落实长效。各级政府及相关部门要严格履行安全监管职责，建立健全长效工作机制，督促企业单位切实落实安全生产主体责任；进一步完善网格化监管机制和部门配合协调机制，及时发现和查纠各类违法违规行为和安全、消防隐患，坚决防范同类事故再次发生。
苏州高新区苏州世好包装材料有限公司
“6.16”较大火灾事故调查组
2018年8月3日