泰州市江苏天和食品有限公司“3·13”较大火灾事故调查报告
2018年3月13日上午8时15分左右，江苏天和食品有限公司在冷库改建过程中，发生一起火灾事故，造成9人死亡，18人受伤（其中1人在事故报告期后4月16日死亡），直接经济损失约1434.79万元人民币。
事故发生后，省委书记娄勤俭、省长吴政隆第一时间对事故处置工作作出批示指示。省人大常委会副主任、市委书记曲福田立即带领市委、市政府有关领导赴事故现场指挥事故救援及处置工作。市长史立军第一时间就事故处置工作作出指示。省消防总队、省卫计委、省安监局相关负责人赶赴泰州指导协调事故救援、伤员救治、事故调查等工作。接事故报告后，国务院安委办督导组、国家安监总局先后派员赴泰州指导事故处置工作，并看望事故伤者。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018年3月16日，由泰州市安监局牵头，市公安局、总工会、住建局、建工局、公安消防支队及海陵区政府派员组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对这起事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，委托专业机构对事故现场残留的保温材料进行检测，成立专家组对事故原因进行技术分析。通过现场勘验、调查取证、检验检测、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故有关单位（个人）情况
1．江苏天和食品有限公司。（略）
2．烟台市正源防水保温工程有限公司。（略）
3．冷库改建管道安装施工劳务承包人施某某。 （略）
（二）冷库改建情况
2017年底，天和公司在未办理建设工程规划、施工许可等手续情况下，将厂房中跨西侧整体改建为冷库。将改建冷库的管道安装施工劳务发包给施某某个人，保温施工发包给正源公司。
2017年12月份，天和公司组织人员将冷库改建区域内隔墙和制冷管道拆除，形成南北约36米、东西约76米、高约7米，面积约2700平方米的车间，并进行了木质吊顶。
2018年2月25日开始，施某某组织20余名工人开始管道安装，其中从事焊接与热切割作业的张某某、洪某某等7人均未持有效的特种作业操作证。正源公司安排3名工人进场进行冷库保温施工。
冷库改建时仅有两个出入口、一个预留门洞，保温材料喷涂施工时未采取强制通风措施。施工区和北跨冷库间通道未按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720—2011）要求采取防火隔离措施。在施工期间，因管道安装动火作业曾引发保温材料起火，被现场工人使用灭火器扑灭，但 灭火器使用后未进行检查及更换。
（三）冷库改建保温材料情况
正源公司冷库改建保温材料采用硬质聚氨酯泡沫塑料，是通过异氰酸酯与组合聚醚（由聚醚多元醇、发泡剂、催化剂和阻燃剂等组成）混合，经专用设备现场高压喷涂在墙面、顶部发泡形成的高分子聚合物。其中异氰酸酯为无色清亮液体，遇热、明火、氧化剂易燃，燃烧时释出异氰酸甲酯蒸气、氮氧化物、一氧化碳和氰化氢。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
3月13日7时左右，施某某组织26名工人在冷库改建车间安装管道，其中10余人在车间外从事管道切割、搬运作业。正源公司2名工人在施工现场进行保温施工扫尾。在北跨冷库间通道内有数十名承租户业主及其雇佣的工人在搬运冻制品。
8时10分许，施某某雇佣的焊工张某某、洪某某在施工现场东南角移动脚手架上（约5米高）焊接管道时，发现脚手架南侧地面的聚氨酯泡沫碎屑着火，随即用灭火器扑救，灭火器无效，在现场的施某某及其他几名工人也参加灭火，但未能控制火势。火势迅速沿墙面蔓延至顶棚并扩大，引起聚氨酯遇热分解的可燃气体轰燃，大量烟尘、毒性气体和火焰从北墙上下门洞窜入北跨冷库间通道，部分人员未能逃出。
事故后，调取的视频监控录像（摄像头安装在厂房北侧门面的墙上，在厂房北通道出口西约60米，向下斜对厂房北侧西端路面）显示：3月13日8时16分18秒始，录像画面可见烟雾飘散，数秒内迅速扩大；至16分42秒，录像画面中烟雾渐浓，能见度极低；16分56秒，录像画面突闪亮光（判断为冷库改建施工现场可燃气体轰燃引起），画面无振动。期间录像画面中可见有人员不停从烟雾中跑出。
（二）应急救援情况
3月13日8时22分，泰州市119指挥中心接到报警。8时30分，市消防支队春晖路、江州路、红旗等7个消防中队，共24辆消防车、114名消防官兵立即到场灭火。
8时40分后，市政府常务副市长杨杰，副市长、公安局长杜荣良，市公安、安监、卫生、环保等部门负责人，海陵区委、区政府负责人及相关部门负责人相继赶赴现场，成立现场指挥部，协调指挥伤员救治、现场处置、善后安抚等工作。
9时15分火势得到控制，10时52分左右，现场明火被扑灭。因现场有燃烧产生的有毒气体、过火区温度较高、烟雾浓度大，现场搜救极其困难，至13日22时，搜救清理结束。当场造成2人死亡，25人受伤，伤者分别被送至市人民医院、市中医院、市第四人民医院抢救。截止17日，伤者中7人因烧伤、窒息经抢救无效陆续死亡。
从14日开始，现场指挥部调集全市食品冷藏车辆，经连续三天三夜抢运，将冷库内价值近亿元的冻制品转至泰州市其他冷库，减少了财产损失，防止了二次污染。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
在事故报告期内，共造成9人死亡，18人受伤，其中施工人员中3人死亡，4人受伤，其余死、伤者为北跨冷库间通道内人员。18名伤者中10人经治疗出院，1人于事故报告期后（4月16日）抢救无效死亡，余7人尚在医院治疗，目前病情基本稳定（见附件4）。
事故造成直接经济损失约1434.79万元人民币（见附件5）。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
焊接人员在未采取防火防护措施情况下进行动火作业，焊渣引燃地面及墙面的聚氨酯泡沫，并迅速蔓延，聚氨酯热分解出大量可燃气体，短时间内引起轰燃。且冷库改建施工区和北跨冷库间通道未采取防火隔离措施，大量有毒、有害气体和火焰窜入北部通道，通道内有数十名搬运冻制品人员，导致较大伤亡。
（二）事故间接原因
1．天和公司违法组织建设活动。
（1）擅自组织工程建设。未办理建设工程规划、施工许可等手续，违法改建冷库，规避相关部门监管。
（2）违法发包施工劳务。将管道安装施工劳务发包给不具备资质的施某某个人。
（3）违规组织动火作业。未按《建设工程施工现场消防安全技术规范》的规定，履行动火作业审批手续，未查验相关特种作业人员操作证；动火作业前施工区与北跨冷库间通道未采取防火隔离措施。
（4）施工现场安全管理缺失。作为冷库改建建设单位，未制止施工现场保温施工和动火交叉作业，未安排专职安全管理人员对动火作业现场进行监护；未督促施工方之间签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；实际控制人罗某某、副总经理查某某不认真检查、督促施工现场的安全生产工作，施工现场的生产安全事故隐患不能及时得到消除，特别是对前期施工期间曾引发的火情没有采取针对性的防控措施，事故时灭火器无效，不能在火灾初期进行扑灭。
（5）未开展安全教育和培训。施工人员进场前未组织开展安全教育和培训工作，施工人员缺乏相应的消防应急知识。
2．正源公司未按规范组织施工。
（1）保温材料不符规范要求。聚氨酯泡沫施工前未喷涂小样抽检燃烧性能，事故后，经对残留的聚氨酯泡沫进行检测，氧指数为23.3，不符合《冷藏库建筑工程施工及验收规范》（SBJ11—2000）2.7.8“喷涂硬质聚氨酯泡沫塑料必须达到氧指数≧26及离火自熄为“0”级标准……”的规定，为易燃材料。
（2）保温施工不规范。聚氨酯泡沫喷涂作业时同时存在焊接动火作业，违反了《冷库安全规程》（GB28009—2011）8.2“在保温材料施工过程中，应设专职安全员，严禁明火，严禁与产生火花现象的作业同步施工”的规定，未要求天和公司进行协调；未按《冷库安全规程》8.3“采用聚氨酯现场喷涂保温施工时，应有强制通风措施”的规定，采取强制通风措施，致施工现场可燃气体聚集。
（3）施工现场安全管理缺失。未安排专职安全管理人员对施工现场进行安全管理；项目负责人左延旭无相应执业资格，且施工期间仅在现场5日，未按《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（住建部令第17号）履行安全管理职责；法定代表人孙某某未组织对施工现场安全生产工作进行督促、检查，消除事故隐患。
3．个人无资质承揽施工劳务。
施某某个人无资质承揽冷库改建管道安装施工劳务；组织无特种作业操作证人员进行焊接、热切割作业，动火作业前未按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》要求对动火作业周围可燃物采取清理、覆盖、隔离措施；也未针对前期的火情采取针对性的防控措施。
4．相关监管部门未依法履行监管职责。
天和公司从2014年起，先后私建门面60余间进行出租，2017年10月私建屠宰车间并投入使用。海陵区相关部门不认真履行工作职责，未能依法查处天和公司违法行为。
（1）泰州市城管局海陵分局负责辖区内违法建设的查处工作。相关人员未认真履职，未能按照《泰州市城市治理办法》（泰州市政府令第4号）和 《市政府办公室关于印发进一步加强市区违法建设防治工作意见的通知》（泰政办发〔2013〕155号）的要求，对天和公司的违法建设行为采取有效的查处措施。
（2）海陵区农委，负责辖区畜产品安全监督管理。相关人员未认真履职，未能按照《生猪屠宰条例》（国务院令第238号）和《泰州市农委关于明确生猪屠宰企业建设和验收工作有关要求的通知》（泰农牧〔2017〕15号）的要求依法查处天和公司违法建设屠宰车间行为，未将天和公司其他违法建设行为移送有关部门。
（3）泰州市公安局海陵分局京泰派出所负责对辖区内三级消防安全重点单位及一般消防安全单位的日常消防监督检查，相关人员消防安全检查工作不认真，未能按照《消防监督检查规定》（公安部令第107号）规定依法处置天和公司相关工程建设不履行消防备案手续行为。
5．属地政府未依法履行监管职责。
（1）海陵区京泰路街道办事处城管办、安监办相关人员未对天和公司相关违法建设依法采取措施。京泰路街道办事处对相关人员未依法履职失察，对天和公司违法建设处置不力。
（2）海陵区政府对相关部门及京泰路街道办事处未依法查处天和公司违法建设行为失察。
（三）事故性质
经调查认定，江苏天和食品有限公司“3·13”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议司法机关追究刑事责任人员（5人）
1．罗某某，天和公司实际控制人，负责公司全面工作，违法组织冷库改建施工，将冷库改建管道安装施工劳务发包给不具备资质的施某某个人，未安排专职安全管理人员对施工现场进行管理，未能认真履行施工现场安全生产督促检查责任，未能及时消除施工现场的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪于2018年3月24日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
2．查某某，天和公司副总经理，负责公司安全生产工作，施工人员进场前未组织开展安全教育和培训工作，未查验动火作业人员特种作业操作证，未制止和纠正施工现场违规动火作业和违规交叉作业，未能认真履行施工现场安全生产检查责任，未能及时排查施工现场的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪于2018年3月14日被监视居住，3月22日被刑事拘留，4月20日被批准逮捕。
3．施某某，个人无资质承揽冷库改建管道安装施工劳务，组织无特种作业操作证人员进行焊接、热切割作业，未对动火作业采取防护措施，未清理、覆盖、隔离动火作业周围可燃物，也未针对前期的火情采取相应的防控措施，对事故的发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪于2018年3月14日被刑事拘留，4月20日被批准逮捕。
4．张某某，施某某雇佣的焊接作业人员，无特种作业操作证进行焊接动火作业，作业前未清理、覆盖、隔离动火作业周围可燃物，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪于2018年3月14日被刑事拘留，4月20日变更强制措施为取保候审。
5．洪某某，施某某雇佣的焊接作业人员，无特种作业操作证进行焊接动火作业，作业前未清理、覆盖、隔离动火作业周围可燃物，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪于2018年3月15日被取保候审。
（二）建议给予党纪、政纪处分及问责人员（9人）
1．徐某某，中共党员，海陵区京泰路街道办事处城管办主任，负责辖区内违法建设的防控工作。未依法履职，对天和公司违法建设行为采取措施不力负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十条规定，建议给予留党察看一年，行政撤职处分。
2．王某某，海陵区动物卫生监督所所长，主持全面工作。海陵区动物卫生监督所受海陵区农委委托，负责查处违反动物卫生相关法律法规和规章行为，作为负责人，未依法履职，对天和公司私建屠宰车间行为未依法查处负有直接责任，未将发现的天和公司其他违法建设行为移送有关部门，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政撤职处分。
3．叶某，中共党员，2012年11月至2017年10月任泰州市城管局海陵分局京泰路中队中队长，期间负责辖区内企业和沿街违法建设的查处工作。未依法履行违法建设监管职责，对天和公司违法建设行为未依法查处负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予党内严重警告，行政降级处分。
4．朱某某，中共党员，泰州市公安局海陵分局治安大队副中队长，京泰派出所民警，负责辖区消防监督检查工作。不认真履行职责，未能依法处置天和公司相关工程建设不履行消防备案手续行为，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
5．王某，海陵区京泰路街道办事处安监办工作人员，挂钩天和公司安全生产工作。未正确履行安全生产监督管理职责，在对天和公司安全生产监督检查中，未将发现的相关违法建设行为移送有关部门，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
6．朱某某，中共党员，海陵区京泰路街道办事处人武部部长，分管城管办。未督促相关人员严格履行违法建设防控职责，对处置天和公司违法建设工作不力负有领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
7．肖某某，中共党员，海陵区农委副主任科员，2013年4月至2018年3月任海陵区农委副主任，分管农业行政执法工作，2016年5月起分管海陵区动物卫生监督所。未督促相关人员严格履行查处违反动物卫生相关法律法规和规章职责，对未能依法查处天和公司私建屠宰车间行为负有领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
8．李某某，中共党员，泰州市城管局海陵分局副局长，分管违法建设防控工作。工作不实，对相关人员未依法履行违法建设监管职责失察，对天和公司违法建设行为未依法查处负有领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政警告处分。
9．周某某，中共党员，海陵区政协副主席、海陵区京泰路街道办事处党工委书记、办事处主任，主持全面工作。对相关人员履行监管职责不力的情况失察，对天和公司违法建设未能依法处置负有领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政警告处分。
（三）行政处罚建议
1．天和公司，违法组织改建冷库施工，将冷库改建管道安装施工劳务发包给不具备相应资质的施某某个人；施工区和非施工区未采取防火隔离措施，未履行动火作业审批手续，对施工现场违规的动火、保温施工交叉作业缺乏管理；未安排专职安全管理人员对施工现场进行管理，未督促施工方之间签订安全生产管理协议；未组织开展安全教育和培训工作。天和公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，对其处以上限罚款。
建议泰州市农委依法吊销天和公司《生猪定点屠宰证》；建议泰州市城管局对天和公司相关违法建设依法予以拆除。
2．正源公司，现场喷涂的聚氨酯泡沫不符合相关标准，为易燃材料；施工时未采取强制通风措施，未安排专职安全管理人员对施工现场进行安全管理；安排无相应执业资格的左延旭担任项目负责人。正源公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，对其处以上限罚款。
依据《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）和《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》（建质〔2008〕121号）的规定，建议由泰州市建设行政主管部门依法移送颁发管理机关对正源公司处以暂扣安全生产许可证的处罚。
3．孙某某，正源公司原法定代表人，未组织对施工现场安全生产工作进行督促、检查，消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项的规定，对其处2017年年收入40%的罚款。
（四）其他建议
1．责成海陵区京泰路街道办事处向海陵区人民政府作出深刻的书面检查。
2．责成海陵区人民政府向泰州市人民政府作出深刻的书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）工程建设单位要深刻吸取此次事故教训，切实履行建设方安全生产主体责任，坚决克服重生产、重效益、轻安全的思想。严格贯彻执行安全生产等方面的法律法规及有关标准，未取得工程建设及施工许可等手续，不得进行相关建设活动；要规范工程建设中的发包、分包行为，不得将工程发包给不具备资质的单位和个人；加强施工现场安全生产协调管理，明确各施工方的安全生产职责；督促施工方加强施工现场特殊作业管理，特别是要加强对动火作业的管理。加强施工现场的巡查检查力度，及时制止和纠正各类违规、违章作业。
（二）工程施工单位应严格按照相关标准和规范组织施工；要建立严格的安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，要加强安全生产责任制的监督，保证落实；要严格按规定配足配齐施工项目管理人员，并加强对项目施工现场安全生产工作的督促检查；建立严格的规章制度和安全操作规程，并加强对从业人员的安全生产教育和培训；规范施工现场的安全管理，加强协调，及时告知相关方施工过程中的危险因素和安全防范措施，避免违规的交叉作业；加强危险性较大施工作业的现场监督，及时排查并消除各类事故隐患。
（三）海陵区要切实强化党委政府领导责任、地方属地管理责任、行业部门监管责任，形成齐抓共管、各负其责的安全生产工作格局；要加强对各层各级安全生产工作的指导协调、监督检查、巡查考核，督促正确履职、依法履职，切实担负起安全生产监管职责；应加强街道、园区安全生产监管能力建设，配齐配强监管人员，构建安全生产监管网络；加大行政执法工作力度，依法打击非法违法生产经营建设行为，避免行政执法工作中出现失之于软、失之于宽的现象。