京津城际延伸线天津至于家堡工程“1·12”较大火灾事故调查报告
2014年1月12日13时45分左右，中铁十八局集团第三工程有限公司在位于滨海新区塘沽胡家园八堡村的京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段进行桥墩养护作业过程中发生火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失约为298.828万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2014年1月13日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市建交委等部门参加的京津城际延伸线天津至于家堡工程“1•12”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生桥墩及暖棚情况
发生火灾的桥墩为该标段中铁十八局集团第三工程有限公司负责的四工区的两座桥墩，分别为跨津秦客专特大桥的#648桥墩和#649桥墩。因为是在冬季进行混凝土浇筑，为保持一定温度对混凝土进行冬季养护，所以搭设了保温暖棚，并利用16个明火蜂窝煤炉子放置在暖棚内持续进行桥墩养护作业。
#648桥墩位于#649桥墩西侧，两个桥墩轴距24.7米，#648桥墩暖棚东侧距#649桥墩暖棚西侧约18米，#648桥墩和#649桥墩的高度为19.5米。
（二）事故经过
2014年1月12日13时45分左右，#648桥墩暖棚东侧下部的保温被起火，开始向上、南北两侧燃烧，在#648桥墩暖棚燃烧近2分钟时，#649桥墩暖棚西侧被引燃，#648桥墩暖棚保温被约1分钟后燃尽，#649桥墩暖棚保温被随后也燃尽，造成在#649桥墩模板内部加挂浇筑用铁质串桶的施工人员钱某某（男，41岁）和王某某（男，32岁）以及安全员王某某（男，47岁）当场死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
经调查、询问目击者、现场勘验及技术分析，事故调查组认定：燃烧过的蜂窝煤残渣引燃可燃保温被是造成这起火灾事故的直接原因。
（二）间接原因
1．京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段四工区桥墩混凝土采用明火进行升温养护作业，并使用可燃保温被搭设暖棚，作业现场未采用不燃材料对其隔离，违反《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720—2011）；未制定施工现场动火安全操作规程和防火技术措施；组织隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除炉火看管人员随意处置蜂窝煤残渣等消防安全隐患；安全技术交底不到位，对一线施工人员消防安全和应急救援预案培训教育不够。中铁十八局第三工程有限公司对下属项目督促、指导、检查不到位，隐患排查治理和应急预案执行工作开展不力；未及时发现和消除混凝土升温养护作业存在的消防安全隐患。京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段中铁十八局指挥部在组织管理施工中，没有按照国家安全标准制定施工安全操作规程；对冬季施工方案审核、审批把关不严格，安全技术措施缺失，对四工区消防安全督促、检查不到位，对冬季施工方案中桥墩采用明火进行升温养护作业没有制定防火技术措施及监控人员不足等问题未能及时发现和纠正。
2．天津新亚太工程建设监理有限公司项目监理部现场监理人员不具备从事现场消防安全技术管理知识，监理过程中未发现明火作业存在的安全隐患，未提出制止意见和安全技术措施；总监理工程师在审核项目部冬季施工方案时不认真，对施工方案中不符合国家标准的内容未提出修改意见和有效的防护措施；监理公司对现场监理人员的教育培训不到位，对施工现场消防安全缺乏有效管理。
3．津滨城际铁路有限责任公司作为项目建设单位，在审核项目部冬季施工方案时对施工方案中不符合国家标准的内容未提出修改意见和有效的防护措施；未能及时发现和纠正工程承包方不按照国家安全标准制定施工安全操作规程、对施工现场没有采取有效防火措施等问题；现场安全检查工作不细致，未发现混凝土升温养护作业存在消防安全隐患，消防安全监管不到位。
三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议给予政纪处分人员
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令），建议对下列属于国有企业的人员予以行政处分：
1．京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段四工区项目经理邵某某，给予行政撤职处分。
2．中铁十八局集团第三工程有限公司总工程师兼安全总监李某某，给予行政记过处分。
3．中铁十八局集团第三工程有限公司法定代表人兼总经理杨某某，给予行政记过处分。
4．京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段项目部安质部部长赵某某，给予行政记大过处分。
5．京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段项目部总工程师李某某，给予行政记过处分。
6．天津新亚太工程建设监理有限公司专业监理工程师、京津城际延伸线天津至于家堡工程项目JYSG-Ⅰ标段四工区监理工程师高某某，给予行政记大过处分。
7．天津新亚太工程建设监理有限公司注册监理工程师、京津城际延伸线天津至于家堡工程JYSG-Ⅰ标段总监理工程师王某某，给予行政警告处分。
8．天津新亚太工程建设监理有限公司总经理宋某，给予行政警告处分。
9．津滨城际铁路有限责任公司安全质量部部长徐某某，给予行政警告处分。
（二）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议
1．依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由天津市安全生产监督管理局对中铁十八局集团第三工程有限公司处以30万元人民币的行政处罚；对中铁十八局集团第三工程有限公司法定代表人兼总经理杨某某处以2013年度年收入40%的罚款，共计人民币4.8万元。
2．责成中铁十八局集团有限公司向天津市人民政府作出深刻书面检查。
四、事故防范措施建议
（一）严格制定施工现场施工方案，全面完善现场安全技术措施。施工单位要严格制定现场施工方案，严格履行施工单位各级审核、审批手续，认真审查施工过程中的安全技术措施。建设单位、监理单位要认真履行审核职责，逐一核查现场安全技术措施，提出修改意见，完善现场施工方案，确保在审核、审批过程不走过场，达到实效。
（二）建立健全安全管理制度和安全操作规程。施工单位要修改完善施工现场防火安全管理制度和动火作业安全操作规程；在此基础上，全面梳理施工现场安全管理制度和安全操作规程，对照有关法律法规、国家标准，建立、修改完善有关安全管理制度和安全操作规程。
（三）做好安全技术交底，加强消防安全教育培训，强化消防安全管理。施工单位要高度重视施工现场消防安全管理工作，做好施工现场安全技术交底，项目部及各施工工区要制定有针对性的现场消防安全处置方案，加强现场施工人员消防安全教育培训，并定期组织演练，提升施工作业人员的消防安全意识。
（四）深入开展隐患排查治理，加强现场安全检查，认真履行各方主体责任。项目部及各施工工区要认真开展在建项目隐患排查治理，全面排查施工现场各类安全隐患，落实整改责任。建设单位、施工单位和监理单位要严格履行工作职责，加强施工现场安全检查，对检查发现的施工现场消防安全隐患和其他安全隐患，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期完成整改。