扬州仪环照明电子电器有限公司“5•6”高处坠落死亡事故调查报告

2017年5月6日下午15点50分左右，位于扬州市化工园区青山镇辖区内的扬州仪环照明电子电器有限公司（以下简称“仪环公司”）发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会等部门和化工园区管委会安监局的相关人员组成事故调查组。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

仪环公司成立于2008年7月3日，现有职工36人，地址：仪征市青山镇电荧路30号；统一社会信用代码：91321081677617432E；法定代表人：侯广伟；注册资本：80万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：电子镇流器组装、销售；电子节能灯、照明电器及配件、五金电器、塑料制品、胶木制品、化纤织品销售。

二、事故发生经过和事故救援情况

经调查：事故发生在仪征市青山镇电荧路30号仪环公司仓库内，2017年5月4日，因下雨导致仪环公司仓库地面积水，总经理侯广伟要求公司杂工王大林和周平进行清理并查看漏雨点。随后，侯广伟买来了彩钢瓦打算覆盖在仓库屋面临时挡雨，但彩钢瓦太硬无法在屋面进行固定，后经总经理侯广伟、董事长侯庆琨和周平、王大林四人商量确定用彩条布覆盖屋面挡雨防漏，周平现场临时负责。5月6日，天气晴好，下午15时左右，周平、王大林两人开始在仓库屋顶铺设彩条布，由于屋面材质为石棉瓦，承载力不够，两人首先在仓库屋面竖向铺设1个木梯子（3.56米），因长度不足，又接了1个铝合金梯子（2米），梯子铺好后用于两人行走。彩条布铺好后，王大林通过梯子爬上屋顶顶尖处进行固定，周平在屋面屋檐处进行固定，15时50分左右，保管员许兴芳听到一声巨响后赶到仓库，发现王大林摔倒在地上，随即跑出叫人并通知侯广伟，生产负责人许霞拨打了120急救电话，约5分钟后侯广伟从青山镇卫生所找来医生给王大林进行救治，20分钟后120救护车赶到现场将王大林送至仪征市人民医院进行抢救，途中侯广伟拨打了110报警电话。经抢救，17时30分医院宣布王大林死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为重症脑外伤呼吸心跳骤停。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

造成直接经济损失约93万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅仪环公司提供的相关资料，该公司成立了安全生产领导小组，制定了《安全教育培训管理制度》、《登高作业安全管理制度》等相关安全生产管理制度，施工当天出具了《登高作业审批表》。该公司与王大林签订了《聘用协议》，缴纳了团体意外伤害保险，对其进行了安全教育，配发了相关劳动保护用品。经现场查看，事发仓库位于仪环公司东南角，与车间相连，一层平房，长12.3米，宽11米，屋顶为人字型，屋顶顶尖距仓库地面约6米，房屋中间吊顶扣板距地面3.2米，屋顶一侧坡面长6.2米，现场发现仓库屋顶顶尖东侧有直径约1米的洞，吊顶扣板损坏脱落，且有1个铝合金梯子悬挂在轻钢龙骨和吊顶扣板上，连接吊顶扣板的轻钢龙骨部分损坏。事故调查组现场拍摄照片8张，制作询问笔录5份。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）以及事故现场查看、调查分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

王大林在未佩戴个人劳动防护用品的情况下，登高至仓库屋顶铺设彩条布，因操作不当从屋顶摔至仓库地面，后经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全意识淡薄。仪环公司对仓库房屋进行修缮时未聘请专业维修单位开展作业，盲目施工，导致事故发生。

2、安全措施不足。虽在房屋维修前制定了实施方案，但具体的安全措施和方案未详细制定。施工过程中的安全措施仅停留在口头和纸面，作业时施工人员仍未佩戴安全帽、系上安全绳，给施工过程留下了安全隐患。

3、安全管理缺位。仪环公司当天的房屋维修作业施工人员配置不合理，盲目要求2名无任何施工经验的50岁以上工人进行登高作业，缺乏相应的安全培训和教育，且安全管理人员未到现场进行监护，安全防护用品未督促佩戴到位，缺少对可能发生的危险进行判断。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：

（一）直接责任者

王大林，男，仪环公司杂工，在登高作业过程中违规施工，个人未佩戴劳动防护用品，从仓库屋顶坠落，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）间接责任者

1、周平，男，仪环公司杂工，施工现场临时负责，未督促王大林佩戴好安全防护用品，也未有效制止其违规作业行为，对事故发生负有责任，建议由仪环公司按公司内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。

2、侯广伟，男，仪环公司法定代表人、总经理、安全生产领导小组组长，安全意识不强，房屋修缮未聘请专业单位进行施工作业；安全管理缺位，施工过程中现场巡查不到位，对事故发生负有责任，建议由仪环公司按公司内部规定予以处理，给予经济处罚，并作出书面检查报市安监局备案。

（三）事故责任单位

仪环公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”和《江苏省安全生产条例》第二十四条“生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业……”的有关规定，仪环公司安全管理意识淡薄，高处作业未聘请专业单位进行施工作业，施工过程中的危险环节管控不到位，安全措施不到位，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

仪环公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强安全生产法律法规的学习和掌握，加强从业人员的安全教育，强化作业过程控制及现场安全管理，防止同类事故发生，建议采取以下整改措施：

（一）仪环公司要开展一次全员安全生产法律法规的学习教育，企业负责人更要加强安全知识的教育、培训，充分掌握法律规定和安全知识。企业内部要梳理完善安全生产各项规章制度，制定切实可行的岗位安全操作规程。

（二）仪环公司要认真开展作业安全分析，落实安全防范措施，加强安全检查和隐患排查，及时整改消除隐患，避免侥幸心理，杜绝违章作业，确保施工作业安全。

（三）仪环公司要认真吸取事故教训，认真落实安全生产责任制，强化各级管理人员的安全生产责任，督促各级正确履行安全生产职责，确保企业生产安全。

（四）化工园区要加强对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督管理，加大执法检查力度，提升安全监管效能。加强基层安全生产监督管理人员的培训，切实提高安全管理水平。