建湖县江苏同德液压机械有限公司“9.22”一般高处坠落事故调查报告
2017年9月22日上午11时左右，位于建湖高新区江苏同德液压机械有限公司在进行行车改装过程中发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约88万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和5.23全市安全生产工作推进会议精神要求，对该起事故实行提级调查。市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、质监局等部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
1.事故发生单位：江苏同德液压机械有限公司（以下简称同德机械公司）。该公司成立于2004年3月23日，位于建湖县高新液压园区999-1号，法定代表人王建洋，注册资本5000万元人民币，经营范围为液压油缸、胶管、机械配件（除纺机车头、龙筋、机架）、管接头、液压系统、环保专用设备生产、销售。
2.行车改造承包人：周来洲，男，53岁，公民身份号码：340123196408243571，住址为安徽省肥东县石塘镇新展村周西组，从事起重机械销售、维修、改造服务。
3.被冒用资质单位：合肥市春华起重机械有限公司（以下简称合肥春华公司）。该公司成立于2003年7月7日，位于安徽省合肥市肥东经济开发区燎原路49号，法定代表人赵春梅，注册资本10918.88万元，经营范围为起重机械、智能停车设备制造、维修、租赁等，该公司未在建湖县设立代理公司。
二、行车改造项目有关情况
1.行车改造发包情况。2017年8月，同德机械公司计划对2011年随老厂区拆除一并搬迁至现建湖高新区新厂区的一台行车进行改造，安装到1号厂房外西侧。该公司主要负责人王建洋经人介绍联系上从事起重机械销售、维修、改造服务的周来洲。周来洲向同德机械公司提供了合肥春华公司《特种设备安装改造维修许可证》等资质材料复印件。2017年8月7日，同德机械公司与周来洲签订《起重机加工改制合同》，周来洲加盖“起重机销售建湖总代理”方章，并签字，约定在1号厂房外西侧，将老厂拆来闲置的行车改造成一台电动单梁花架桥式起重机，同德机械公司负责提供行车葫芦、槽钢、钢板、大车箱、葫芦电缆、角钢及氧气、乙炔及叉车服务；周来洲提供行车运行电缆、油漆、焊条等配件及材料，并负责行车改造安装。项目合同总价14500元，付款方式为乙方（周来洲）安装人员到厂预付4500元，安装结束付款8000元整，余款一周内付清。
2.行车改造实施情况。2017年8月7日签订《起重机加工改制合同》后，周来洲到现场测量绘制一张改装图纸，并征得同德机械公司同意，按照绘制图纸进行改造。2017年8月13日，周来洲组织人员断断续续施工20多天，将行车大梁和支架全部安装好。因行车安装在室外，同德机械公司要求在行车电动葫芦上方焊接安装一块防雨棚。9月16日，周来洲找来唐修立、唐修祥两人，为行车底部加装电动机架子、安装电动机、焊接电动葫芦防雨棚，并进行油漆涂刷。9月22日上午，行车改造基本结束，唐修立、唐修祥正进行电动葫芦防雨棚安装焊接和油漆涂刷工作。
3.被改造行车情况。被改造的原行车系电动单梁起重机，由河南省晟源起重机械有限公司生产制造，制造日期为2009年4月，出厂编号为90040091，额定起重量3.0吨，跨度11.5米，2009年安装验收注册并投入使用，2011年随老厂区一并拆除闲置。由于该公司特种设备安全技术档案管理不善，加之行车已拆除多年，相关设备信息材料已遗失。
本次改造的2.8tMH型门式起重机，是利用2011年拆除的行车改装而成，跨度6.89米，轨道长度48米，企业自称起重量为2.8吨，实际仍使用的是原额定起重量为3.0吨的电机，工作环境为露天。
4.移动式操作平台情况。改造行车使用的移动式作业平台，由两层门式脚手架上下套装搭设而成，总高3.7米，宽0.95米，长1.85米，底座装有4个橡胶行走轮和刹车闸。该平台上层边侧设有3级爬梯，在3.6米高处有一块脚手板。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年9月22日上午，唐修立和唐修祥两人在同德机械公司1号厂房外西侧进行行车电动葫芦防雨棚安装焊接和油漆涂刷工作。唐修祥在行车龙门架子上负责焊接防雨棚和油漆涂刷，唐修立在移动式操作平台上负责帮忙拿工具、材料等。10时30分左右，防雨棚焊接和油漆涂刷工作结束。唐修立从移动脚手架上回到地面。唐修祥则从行车主梁东部的北侧支腿下行至第三档，向移动式操作平台跨越，移动式操作平台发生移动，坠落至地面。
（二）事故救援情况
事故发生后，在现场的唐修立迅速向厂门口方向边跑边喊“救命”，同德机械公司主要负责人王建洋赶到现场后，立即拨打了120急救电话，将唐修祥送往建湖县人民医院（南院）救治，经抢救无效，于次日上午9时10分左右死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，建湖高新区、县公安局城南派出所及县安监局组织开展善后处理工作，稳控死者家属情绪。9月24日，同德机械公司、周来洲与唐修祥的家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。唐修祥，男，1953年1月1日出生，公民身份号码：320925195301012018，住址：建湖县建阳镇顾杨村一组，行车安装作业人员。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约88万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.未按规范使用移动式操作平台。违反《施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）6.2.3条“移动式操作平台行走轮的制动器除在移动情况外，均应保持制动状态。”的规定，作业时移动式操作平台行走轮制动器未保持制动状态，作业人员单脚下跨至移动平台上层踏步时，作业平台移动造成坠落。
2.施工人员违章作业。施工人员违反《个体防护装备选用规范》（GB/T11651-2008）“表3个体防护装备的选用：A14 高处作业可以使用的防护用品为B02安全帽、B67安全带”；及其“附录A：图A.1个体防护装备选用程序”中识别危险、有害环境后，选择、正确佩戴符合标准的个体防护用品和国家安监总局《用人单位劳动防护用品管理规范》（安监总厅安健〔2015〕124号）附件1“劳动防护用品选择程序”等规定要求，未佩戴安全帽，未系安全带在5.05米高处作业，下行至2.9米高处向移动脚手架跨越过程中坠落地面。
3.安全防护设施不到位。该行车支腿横档间距在0.8米左右远大于0.3米的规范要求，其最高处达5.05米，2.0米以上均未安装防护圈，分别违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）3.7.2.1条“直梯两侧撑杆间距不小于0.14米，两侧撑杆之间的梯级宽度不小于0.3米，梯级的间距应该保持一致，宜为0.23-0.3米”和《起重机械安全规程》3.7.2.3条“高度2米以上直梯应有护圈，护圈从2.0米高度起开始安装，护圈直径宜取为0.6米-0.8米”的规定。
（二）间接原因
1.个人非法承揽工程项目，施工现场管理混乱。个人周来洲，不具备行车改造安全生产条件，冒用合肥春华公司资质非法承揽行车改造项目；未编制行车改造的专项施工方案，从事高处作业前，未制定危险作业方案、安全防范措施和应急处置方案；聘用无特种作业操作证人员从事焊接、登高和行车改造作业，未组织安全施工技术交底，未按照要求对作业人员开展安全教育培训，书面签字确认说明危险因素、作业安全要求和应急措施；未安排人员进行现场管理，未配备相应的安全设施和采取安全防范措施，未为作业人员提供高处作业所需的安全帽、安全带等劳动防护用品，是这起事故发生的主要原因。
2.同德机械公司违规发包项目，安全管理工作缺失。同德机械公司未认真审核周来洲提供合肥春华公司资质材料，导致将行车改造项目发包给个人周来洲进行施工；起重机械等特种设备安全管理混乱，特种设备安全技术档案不健全；未与承包方签订专门的安全管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对行车改造过程中安全生产协调和管理工作不力，也是这起事故发生的主要原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
六、相关部门及单位履职情况
建湖县市场监督管理局。根据建湖县人民政府《关于印发各镇（区）、各有关部门和单位安全生产工作职责暂行规定的通知》（建政发〔2010〕133号）精神，建湖县市场监督管理局（原建湖质量技术监督局）负责全县压力容器（含气瓶）、压力管道、起重机械等特种设备的安全监察监管工作，依法对特种设备设计、制造、安装、改造、维修、使用检测检验的行政许可和监督检查，并对违规违法行为进行查处。按照江苏省质监局《特种设备现场安全监督检查规则》要求，市、县级质监部门对特种设备使用单位进行现场监察，现场监察比例每年不少于辖区内特种设备使用单位数量的5%，起重机械在使用过程中，一般每2年检验一次。事故调查过程中调阅被改造行车资料信息时，建湖县市场监督管理局和江苏特检院盐城分院未能提供该台行车的台账资料，数据库信息系统中无法查询该台行车信息资料。该局2009年至2011年期间未抽查到同德机械公司，未能留下对该台行车的相关监管痕迹，2017年9月份也未发现该公司改造行车行为。
建湖高新技术经济区管委会。根据建湖县人民政府《关于印发各镇(区)、各有关部门和单位安全生产工作职责暂行规定的通知》（建政发〔2010〕133号）精神，该区负责对园内生产企业安全生产工作进行属地管理。2017年5月23日，市政府召开全市安全生产工作推进会后，建湖县政府于5月26日召开全县安全生产工作推进会，对市政府会议精神进行贯彻部署。5月31日，建湖高新区召开了由区安委会、安监站全体人员和规划局、经发局、派出所、项目办主要负责人和企业分管负责人、各村（社区）书记参加的安全生产工作推进会，对6月份安全生产月和夏季安全生产“百日执法”行动进行部署。会后，建湖高新区下发《关于印发全区2017年“安全生产月”活动实施方案的通知》（建高管〔2017〕38号）、《关于印发全区安全生产检查月和执法行动月实施方案的通知》（建高管〔2017〕39号），并制定《建湖高新区关于开展安全生产百日整治行动实施方案》。该区共检查企业59家，排查安全隐患388条，整改372条，立案查处安全生产违法案件2起；聘请安全专家检查涉爆粉尘企业2家，发现和整改隐患12条，责令停产关闭1家。
建湖高新区及其安监站对同德机械公司能够正常履行日常监督检查职责。在2017年年初制定的年度安全生产执法检查计划中，建湖高新区计划今年第四季度对同德机械公司实施执法检查。同时，建湖高新区委托第三方力量参与安全监督和管理工作，聘请江苏君信新华安全科技有限公司分别于2017年1月20日和9月14日，对同德机械公司安全检查两次，但未发现其改造行车行为。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1.唐修祥，男，64岁，行车改造作业人员。安全意识淡薄，违章作业，从事登高作业不佩戴安全帽，不系安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.唐修立，男，64岁，行车改造作业人员。安全意识淡薄，违章作业，从事登高作业不佩戴安全帽，不系安全带，违反操作规程，建议由建湖县建阳镇安监站对其进行批评教育。
3.周来洲，男，53岁，行车改造承包人。不具备行车改造安全生产条件，冒用合肥春华公司资质非法承揽行车改造项目；聘用无特种作业操作证人员从事焊接、登高和行车改造作业，未对作业人员进行安全教育和培训；未提供高处作业所需的安全帽、安全带等劳动防护用品，未安排人员进行现场管理，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移交公安机关进行调查处理。
4.王德成，男，51岁，同德机械公司总经理、分管安全生产负责人。未认真履行安全生产管理职责，对该项目安全生产管理工作督促、检查不到位，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有次要责任。建议由建湖县安监局依法对其进行行政处罚。
5.王建洋，男，30岁，同德机械公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对该项目安全生产管理工作督促、检查不到位，未能及时消除事故隐患，对这起事故发生负有领导责任。建议由建湖县安监局依法对其进行行政处罚。
6.赵开春，男，42岁，建湖高新区管委会副主任，分管工业经济、经济运行、安全生产等工作。对分管工作督促落实不到位，开展安全生产大检查、大排查、大整治工作不细致，对事故的发生负有领导责任。建议由建湖县监察委对其提醒谈话。
7.赵超，男，54岁，建湖县市场监督管理局副局长，分管特种设备安全监管工作。对分管工作督促落实不到位，对该局未能发现同德机械公司特种设备停用、改造等问题失察，对事故的发生负有领导责任。建议由建湖县监察委对其提醒谈话。
8.同德机械公司。安全生产主体责任不落实，起重机械等特种设备安全管理混乱，特种设备安全技术档案不健全；未严格审查行车改造承包方资质，将行车改造项目发包给不具备安全生产条件的个人；未与承包方签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未安排人员进行现场管理，隐患排查治理工作不落实，对事故的发生负有主要责任。建议由建湖县安监局依法对其进行行政处罚。
9.建湖高新区。负责辖区范围内企业安全监管工作，在安全生产大检查、大排查、大整治期间安全隐患排查治理工作不到位，对企业在改造行车过程中存在的安全隐患未能及时检查发现。建议责成该区向建湖县人民政府作出书面检查。
10.建湖县市场监督管理局。负责起重机械等特种设备行业管理，特种设备台帐资料管理不规范，对同德机械公司特种设备停用、改造等行为未及时发现。建议责成该局向建湖县人民政府作出书面检查。
八、事故防范和整改措施
1.深刻吸取事故教训，全面落实安全生产责任。同德机械公司要深刻吸取这起事故的教训，切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、法律意识和责任意识，建立健全安全生产责任体系，加强安全生产教育和培训，严格按照法律法规、制度规范和操作规程，开展项目建设、生产运营、安全管理等各项活动。要切实加强特种设备安全管理工作，建立健全特种设备安全技术档案，加强日常维护保养和定期检查，按规定对特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，对特种设备进行使用、改造、修理和报废的，要依法办理使用登记、变更登记或注销手续。
2.切实加强项目管理，认真排查治理安全隐患。同德机械公司要切实强化项目发包管理，严格审查承包单位资质，并与其签订安全管理协议，明确双方安全生产管理的权利和义务。严格规范企业特殊作业管理，认真制定作业方案，配备相应的安全设施，采取有效安全防范措施，指派专人现场指挥和监督，及时发现和制止违规行为。建立健全隐患排查治理机制，加大隐患治理力度，强化日常安全检查和巡查力度，发现安全隐患及时落实整改措施，确保项目施工安全。
3.严格履行监管职责，深入开展专项整治活动。建湖县市场监督管理局要加大起重机械行业领域打非治违工作力度，组织开展专项检查，强化对起重机械安装、改造、维修单位管理，严厉打击冒用、借用资质作业的行为，并举一反三，进一步强化起重机械行业的安全监管工作，督促起重机械使用单位建立特种设备安全技术档案，严格履行定期检验、报废注销等法定职责。建湖高新区要强化辖区内企业安全监管，进一步落实企业安全生产主体责任，督促企业认真排查安全隐患，尤其要加强对企业项目发包管理的监督检查，堵住安全管理漏洞，避免各类生产安全事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定好转。