阜宁县桃源华府建设工程“9.13”一般高处坠落事故调查报告
2017年9月13日6时20分左右，位于阜宁县羊寨镇境内由连云港苏航建设有限公司承建的桃源华府6#、8#楼建设工程施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约76万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，按照全市安全生产工作会议要求，市安监局受市政府委托，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设局等部门组成事故调查组对事故进行提级调查，同时，事故调查组还邀请市检察院派员参加，并聘请建筑行业技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）事故发生相关单位概况
1.建设单位：阜宁县新又佳置业有限公司（以下简称：新又佳置业公司）成立于2015年5月19日，位于阜宁县羊寨镇中心大街6号，法定代表人赵晶，注册资本800万元整，经营范围：房地产开发经营。
2.施工单位：连云港苏航建设有限公司（以下简称为苏航建设公司）成立于2010年4月8日，位于灌南县新安镇人民西路北侧（国贸大厦415号），法定代表人周建兵，注册资本600万元整，经营范围：消防设施工程施工；门窗制作安装施工；房屋建筑工程、市政工程施工等。该公司具有建筑工程施工总承包叁级资质，2017年4月19日换领《安全生产许可证》，编号（苏）JZ安许证字〔2011〕074001，有效期至2020年5月19日。
3.监理单位：盐城市华荣建设监理有限公司（以下简称：华荣监理公司）成立于2002年3月21日，位于盐城市泰山庙东巷21#10幢104室，法定代表人管阳光，经营范围：工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、工程项目管理。该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（二）工程基本情况
桃源华府6#、8#楼建设工程位于阜宁县羊寨镇境内，主要建设内容为2幢5层带阁楼的住宅楼，框架结构，总建筑面积4500平方米，合同造价约539万元。
2016年3月24日，该建设工程取得阜宁县发展和改革委员会立项批准文件（阜发改审〔2016〕60号），2016年11月15日，取得《建设用地批准书》（阜国土资建〔2016〕第74号），2017年1月19日，取得阜宁县住房和城乡建设局《建设工程规划许可证》（建字第村2017003号），2017年3月13日，取得阜宁县住房和城乡建设局《建筑工程施工许可证》（编号：320923201703130201）。2017年3月工程主体施工，期间因建设方资金未能及时到位多次停工，2017年8月开始阁楼配模浇注，2017年9月10日开始拆除阁楼处支撑模板的钢管。
（三）工程发包情况
2016年10月份，苏航建设公司与新又佳置业公司初步达成工程承发包意向，苏航建设公司向新又佳置业公司缴纳了40万元人民币的工程保证金。2016年12月16日，苏航建设公司与无资质个人陈军（身份证号：320822197706114818）签订《模板施工承包合同》，按照工程建筑面积每平方米142元的价格将该工程的模板及脚手架工程的制作、安拆分项工程承包给陈军施工，施工人员由陈军负责召集。
2017年2月8日，新又佳置业公司向苏航建设公司发出《建设工程直接发包通知书》。2月22日，双方签订了《建设工程施工合同》。工程承包范围：土建、水电、消防、安装工程总承包。苏航建设公司桃源华府项目部项目经理陈军（身份证号：320724198701150010），技术负责人周旭，安全员陈瑞权。
（四）项目监理情况
2016年11月28日，新又佳置业公司与华荣监理公司签订了《建设工程监理合同》，监理范围包括土建及安装工程。2017年2月份，华荣监理公司监理部进场监理，监理部总监理工程师江井根，专监嵇如军，监理员于梅英。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
9月13日，桃源华府项目部组织施工人员继续进行钢管、模板拆除作业。6时15分左右，模板工程施工劳务承包人陈军安排严凤山和高乃豪两名施工人员到6#楼阁楼清理拆除的钢管和模板。随后，严凤山和高乃豪一起经6#楼西侧楼梯踏步登至5层（楼梯未连接至阁楼），高乃豪继续通过5层南侧搭设的安全通道向上走，严凤山从5层楼梯口处内模支撑架杆件取捷径向上攀爬，6时20分左右，高乃豪在向阁楼走的过程中，发现严凤山不见了，随即沿着楼梯向下寻找，发现严凤山头朝东北躺在四层楼梯踏步上，口鼻出血。
（二）事故救援情况
事故发生后，在现场的高乃豪和从楼下赶来的模板工程劳务承包人陈军立即对严凤山进行施救，随后陈军安排高乃豪拨打120急救电话，安排楼下其他施工人员带着木板上楼将严凤山抬到楼下等待救护车。约20分钟后，120救护车赶到现场，陈军等人将严凤山抬上救护车送往阜宁县人民医院救治，后伤者严凤山经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，县安监局、住建局、羊寨镇政府、羊寨派出所等相关单位负责人立即赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理，安抚、稳定死者亲属情绪。9月14日，苏航建设公司与严凤山家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。死者严凤山，男，1951年7月17日出生，施工人员，住址：阜宁县芦蒲镇曹安村五组34号，身份证号码：320923195107174272。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约76万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工人员严凤山在从6#楼5层前往阁楼途中，不走安全通道，擅自冒险攀爬内模支撑架杆件，不慎坠落至四层楼梯重伤致死所致。
（二）间接原因
1.苏航建设公司安全技术管理缺失。项目部未按规定对模板工程施工人员开展岗前安全教育培训和安全技术交底，施工人员缺乏必要的安全防护知识，作业行为随意性大。
2.苏航建设公司未严格执行安全规章制度。非法分包模板工段劳务工程，在工程建设过程中，因建设方资金没有及时到位多次停工，施工现场安全管理人员和工人劳动报酬得不到保障，人员流动性大，施工现场安全管理松懈，存在管理漏洞。
3.华荣监理公司履行监理职责不到位。对苏航建设公司非法分包劳务工程情况没有及时发现和纠正，没有针对该工程间歇性施工可能存在的安全问题制定有效安全防范措施。
4.新又佳置业公司对工程项目协调管理不到位。对苏航建设公司桃源华府6#、8#楼项目建设工期进度保障不力，对施工队伍的监督管理缺位，特别是在项目建设过程中资金缺位的情况下，对因此产生的施工人员流动频繁带来的不安全、不稳定因素，未能及时采取有效管控措施。
5.阜宁县住建局、羊寨镇人民政府对该项目工地施工人员流动频繁可能产生的不安全、不稳定因素缺乏认知，没有及时采取针对性监督措施。
（三）事故性质
经调查认定，阜宁县桃源华府建设工程“9·13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关部门履职情况
（一）阜宁县住房和城乡建设局
根据建设单位申报，阜宁县住房和城乡建设局建筑工程安全监督站（以下简称阜宁县住建局安监站）对项目总承包单位的安全生产许可证、管理人员考核证书、项目施工安全技术措施、特种作业人员持证上岗、重大危险源清单和安全管理措施等情况进行了审查。同时，对项目开工安全生产条件进行了复查。2017年3月10日，安监站办理了桃源华府6#、8#楼项目《建设工程安全监督通知书》，建设单位予以签收。
2017年4月1日，阜宁县住建局安监站工作人员组织对该项目进行了安全交底和安全告知，并对建设单位、施工单位、监理单位安全生产工作进行检查，明确了参建各方安全主体责任。按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》和《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的相关要求，阜宁县建筑工程安全监督站监督人员在基坑施工阶段、主体施工阶段、项目封顶阶段对施工现场责任主体履行安全生产监管职责情况、重大危险源论证、公示及实施情况、施工现场安全生产法律、法规、标准执行情况进行了检查。针对项目重大危险源管理、管理人员在岗到位、特种作业人员持证上岗和安全教育、临时用电设置、脚手架搭设、临边防护设置、起重机械管理等重点事项进行了多次检查，共发现各类安全隐患18条，分别于2017年3月14日、5月4日、6月22日下发安全隐患整改通知单3份，于9月13日下发局部停工整改通知单1份。对各类安全隐患提出具体整改要求，并督促责任单位落实整改。
阜宁县住建局安监站虽然对桃园华府工程施工期间危险性较大的分部分项施工进行了较为全面的监督管理，但对工程施工后期项目部管理人员履职等情况监管不到位，未能及时发现项目部存在的未按规定对配模施工人员开展岗前安全培训和安全技术交底等违规行为。
（二）阜宁县羊寨镇人民政府
2017年初，羊寨镇人民政府与桃源华府工程项目部签订了《羊寨镇2017年企业安全生产工作目标责任状》，明确了施工单位的安全生产主体责任。在工程施工期间，羊寨镇村建办对施工现场安全生产法律、法规、标准执行情况进行了多次检查，分别于2017年5月16日、6月21日、7月13日、8月16日、9月5日对施工单位未为新进施工人员办理保险、施工人员未按规定正确佩戴安全帽等隐患下发了5份事故隐患整改通知书，并督促施工单位落实整改。但在工程施工后期，羊寨镇村建办对桃源华府工程间歇性施工和施工人员流动性大可能产生的安全隐患问题，没有给予足够的重视。
六、事故责任分析和处理意见
（一）事故相关责任人的处理建议
1.严凤山，男，66岁，施工人员。安全意识淡薄,违章作业，在前往6#楼阁楼的途中未走安全通道，冒险攀爬内模支撑架杆件，对该起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.陈军，男，40岁，身份证号：320822197706114818，模板工程劳务施工承包人。非法承揽劳务工程，未对其雇佣的施工人员进行安全培训和安全技术交底，在组织施工人员进行模板拆除中，现场安全管理不力，没有及时发现和纠正施工人员攀爬内模支撑架杆件危险行为，对该起事故负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法处理。
3.陈瑞权，男，54岁，苏航建设公司桃源华府项目部安全员。未能认真履行岗位职责，没有按规定对施工人员进行安全培训，致使施工人员缺乏必要的安全防护知识，施工现场安全管理不到位，对施工人员的违章攀爬内模支撑架行为失察，对该起事故负有主要责任。建议由阜宁县住建局依法给予责令停止执业资格10个月。
4.陈军，男，30岁，身份证号：320724198701150010，苏航建设公司桃源华府项目部项目经理。作为项目部安全生产第一责任人，未认真履行管理职责，未制定、审核模板拆除施工方案，没有严格按照施工建设安全管理制度规范生产作业行为，施工现场安全管理松散，对该起事故负有主要责任。建议由阜宁县住建局依法给予责令停止执业资格10个月。
5.江井根，男，46岁，监理部总监理工程师。未认真履行安全监理职责，未严格审查非法劳务分包工程情况，未能督促项目部按规定对施工人员进行安全教育培训，未能及时发现并制止施工人员的违章作业行为，对这起事故发生负有次要责任。建议由阜宁县住建局依法给予责令停止执业资格10个月。
6.周建兵，男，41岁，苏航建设公司法定代表人、董事长，作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，未组织实施年初制定的安全生产教育培训计划，对施工现场安全生产工作督促、检查不力，对这起事故发生负有主要责任。建议由阜宁县安监局依法给予行政处罚。
7.孙庆飞，男，43岁，羊寨镇人民政府村建办办事员，未能及时发现桃源华府项目工地后期因间歇性施工，项目部未按规定对流动施工人员及配模施工人员开展岗前安全培训和安全技术交底行为，对事故的发生负有监管责任。建议羊寨镇纪委对其进行诫勉谈话。
8.史风高，男，60岁，羊寨镇人民政府村建办主任，对在建工程安全管理不到位，安全生产大检查、大排查、大整治工作不细、不实，对事故的发生负有管理责任。建议羊寨镇纪委对其进行诫勉谈话。
9.张正，男，45岁，羊寨镇党委宣传委员，分管村镇建设工作，对分管工作督查、指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议阜宁县纪委对其进行提醒谈话。
10.杨天别，男，53岁，阜宁县住建局安监站副书记，对工程施工后期项目部管理人员履职等情况监管不到位，未能及时发现项目部存在的未按规定对流动施工人员及配模施工人员开展岗前安全培训和安全技术交底等违规行为，对事故的发生负有监管责任。建议由阜宁县住建局对其进行诫勉谈话。
11.惠德忠，男，40岁，阜宁县住建局安监站站长，对在建工程安全监管不到位，安全生产大检查、大排查、大整治工作落实不力，对事故的发生负有监管责任。建议由阜宁县住建局对其进行提醒谈话。
12.臧蕾，女，43岁，阜宁县住建局党委委员、建管局局长，分管全县建筑工程安全监管等工作，对分管工作督查、指导不力，对事故的发生负有领导责任。建议由阜宁县纪委对其进行提醒谈话。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1. 苏航建设公司安全生产管理不到位。非法分包劳务工程，项目部未按规定对配模施工人员开展岗前安全培训和安全技术交底，未严格督促施工人员正确佩戴安全帽等劳动防护用品，未及时发现和纠正施工人员违章作业行为，对该起事故发生负有主要责任。建议由阜宁县安监局依法给予行政处罚。
2. 华荣监理公司未认真履行监理工作职责，监理工作把关不严。未严格审查苏航公司非法分包劳务工程情况，施工现场巡视检查不到位，对施工人员存在的违章行为未及时检查发现和督促整改到位，对事故发生负有次要责任。建议由阜宁县住建局依法给予行政处罚。
3. 新又佳置业公司没有全面履行项目建设甲方管理职责，对建设项目后期施工进度保障、安全监督管理不到位，对施工队伍间歇性施工和施工人员流动性大没有及时采取有效管控措施，安全生产统一协调、管理不到位，建议由阜宁县安监局依法给予行政处罚。
4. 羊寨镇人民政府，对在建建筑工程安全管理和日常巡查不到位，安全生产大检查、大排查、大整治工作不细、不实，责成其向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。
5. 阜宁县住建局，日常安全监管不到位，安全生产大检查、大排查、大整治工作贯彻、执行不力，责成其向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。
七、事故防范措施
（一）强化现场安全监督管理。新又佳置业公司要全面履行项目建设方管理职责，加强对建设项目施工进度保障、安全监督管理，及时采取有效管控措施强化对施工队伍管理；华荣监理公司要认真履行监理工作职责，对施工单位工程分包情况严格把关、审查，加强施工现场巡视检查力度，要对施工人员存在的违章行为及时检查并督促整改到位。
（二）强化施工单位主体责任。苏航建设公司要严格按照《安全生产法》等法律、法规规定，认真做好施工人员安全生产教育和培训工作，保证施工人员具备必要的安全生产知识，切实提高施工人员安全生产意识和风险防范能力，要按照“四不放过”要求，迅速落实隐患整改工作。要加强项目分包、施工管理，制定安全施工组织设计或安全施工方案，对施工人员进行安全培训和技术交底。加大施工现场安全隐患排查整改力度，及时消除安全隐患，预防和控制各类生产安全事故的发生。
（三）强化属地监管责任的落实。阜宁县羊寨镇政府要认真吸取该起事故教训，要按照“属地管理”的原则，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系；要认真按照《安全生产法》相关规定，加强对辖区内各类工程建设项目监管力度，强化安全管理措施，做到监管层级点线面结合，加大隐患排查治理力度，消除辖区安全管理盲点。
（四）强化建设工程项目安全监管工作。阜宁县住建局要认真落实行业监管责任，立即在全县范围内组织开展建筑安全大检查，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展建筑行业领域安全生产专项治理行动。要采取多种形式开展警示教育，举一反三，特别要加强对高层建筑起重机械、临边防护、模板支撑、用电和现场管理、安全防护设施设置等易引发事故的环节的监管，从严治理习惯性违章作业行为。同时要深入开展如何对农村建房队伍采取有效管控措施的研究，及时消除安全生产监管工作中的盲区和空档，确保全县建筑行业安全生产形势的稳定。
（五）强化基层安全监管力量。阜宁县人民政府要认真吸取事故教训，在全县公开通报该起事故处理情况，同时，要举一反三，认真抓好辖区内建筑领域安全生产工作。要根据安全监管工作的实际情况，进一步增加基层安全监管人员配备，提升安全监管的业务能力。根据大检查大整治大落实相关要求，认真开展施工现场安全隐患排查和打非治违专项整治工作，加大对工程项目违规发包等非法违法行为的打击力度，切实做好建筑行业安全生产监管工作，确保安全生产形势稳定好转。