渝北区长安汽车渝北工厂“4·11”较大起重伤害事故调查报告
2018年4月11日21时54分，重庆通用机械工业有限公司承接的渝北区长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程在拆除钢桁架过程中发生一起起重伤害事故，造成4人死亡，8人受伤，直接经济损失约512.2万元。
按照市委、市政府领导批示指示精神和《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由市安监局牵头，市国资委、渝北区监委、渝北区安监局、渝北区公安分局、渝北区总工会、渝北区经信委等部门派员参加的“渝北区长安汽车渝北工厂‘4·11’较大起重伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），并邀请渝北区检察院派员参加。
调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
1.工程参建单位情况：
建设单位：重庆长安汽车股份有限公司渝北工厂（简称“长安汽车渝北工厂”）
监理单位：重庆联盛建设项目管理有限公司（简称“联盛公司”）
施工总包单位：重庆通用机械工业有限公司（简称“通用机械公司”）
劳务分包单位：重庆和远建筑劳务有限公司（简称“和远劳务公司”）
设计单位：重庆同乘工程咨询设计有限公司（简称“同乘公司”）
工程名称：长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程（简称“C206搬迁及C207建设工程”）
2.工程进度情况：
2018年3月2日，长安汽车渝北工厂发布C206搬迁及C207建设工程招标文件；
3月29日，通用机械公司获得中标通知书，并安排和远劳务公司作施工准备；
3月30日，长安汽车渝北工厂批准施工单位作业入场申请；
4月4日，施工单位将施工设备运送入场；
4月5日，施工单位开始安装围挡及基础放线；
4月8日，长安汽车渝北工厂在施工早会上要求施工单位在3天内将C206线拆除完毕；监理单位向施工单位发电子《监理通知单》催促施工进度；
4月9日，施工单位开始正式拆除钢桁架；
4月10日，施工单位拆除C206线第一榀钢桁架；
4月11日，施工单位拆除C206线第二榀钢桁架时发生了本次事故。
3.项目主要单位参建事实认定:
（1）长安汽车渝北工厂
2018年3月30日，批准通用机械公司入场的《相关方作业申请表》；3月31日和4月4日，对通用机械公司入场人员进行安全培训教育；4月2日，项目计划专员邓川建立项目交流微信群，邀请渝北工厂、监理单位、施工单位等相关人员参加；4月3日，组织施工单位、监理单位等召开针对本项目的“入场施工技术交底会”；4月4日，审批同意施工单位《动火作业许可证》《高处作业许可证》；4月5日至11日，渝北工厂安全管理人员在《相关方安全检查表》的“检查人员”一栏中签字；4月5日至11日，渝北工厂安全巡查人员在《相关方安全巡查表》的“项目负责人”一栏中签字；4月6日至11日，每天的施工早会和安全早会均涉及事故项目施工内容；4月8日，项目计划专员邓川在项目交流微信群里安排施工单位钢桁架拆除作业，在当天施工早会中要求施工单位在3天内将钢桁架拆除完毕。
（2）联盛公司
2018年4月2日和3日，项目总监刘??和土建专监代胜分别加入建设单位项目计划专员邓川建立的项目交流微信群；4月6日至11日，监理单位参加建设单位组织的施工早会和安全早会，均涉及事故项目施工内容；4月8日至11日，项目土建专监代胜在《监理日志》、《安全日志》上记录有事故项目施工内容；4月8日，项目土建专监代胜告知施工单位加快项目施工进度，并发送电子《监理通知单》（监理〔2018〕通知单0408号）。
（3）通用机械公司
2018年4月5日，通用机械公司资料员陈婧建立项目微信群，邀请通用机械公司、和远劳务公司等相关人员参加；4月5日、6日、7日、9日和10日，资料员陈婧在项目微信群中发布《施工安全质量进度日报》；4月9日至11日，资料员陈婧填写的每日《安全日志》中有事故项目施工内容。
（二）事故单位概况
长安汽车渝北工厂：长安汽车渝北工厂成立于2004年10月，地址重庆市渝北区空港大道579号，工厂总投资28亿元人民币，下设六大职能处级部门和四大工艺车间（冲压、焊接、涂装、总装），主要负责人范正文。
联盛公司：成立于2003年5月23日，注册资本人民币1000万元，注册地址为重庆市北部新区翠云云柏路2号9层，公司类型为有限责任公司（中外合资），统一社会信用代码：1500000750063828B，经营范围：工程监理综合资质；设备监理资质；信息系统工程监理；公益性质项目建设管理代理甲级；工程招标代理甲级；工程咨询甲级；建筑工程专项检测类；工程建设技术咨询；建设项目管理技术研究及计算机软件开发；中央投资项目招标代理甲级；城市园林绿化工程监理乙级；交通建设工程监理公路工程专业丙级；政府采购代理机构乙级（以上经营范围凭资质证执业）；企业管理咨询；企业形象策划。（以上经营范围依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法人代表雷开贵。
通用机械公司：成立于1990年10月24日，注册资本人民币1584万元，注册地址为重庆市江北区杨河二村3号附1号，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：1500105202895551Q，经营范围：制冷空调设备、炼油化工设备制造；（以下经营范围按资质证书核定事项从事经营）建筑工程施工总承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级；电子与智能化工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包参级；钢结构工程专业承包参级；销售：普通机械、化工原料（不含化学危险品）、家用电器、五金、电线电缆，环保设备、金属材料（不含希贵金属）、建筑材料（不含危险化学品）、橡胶制品、钢材；合同能源管理；节能环保设备的研发、生产、销售、租赁、安装及相关技术咨询；设备管理咨询及技术服务；工业设备专业技术调试；工业设备状态监测及故障诊断；机械及电气设备设计；工厂安全技术设施及管理系统评估及技术服务；工业设备维护及保养；工业设备及厂房的保洁服务；机电设备系统集成及相关技术服务；房屋租赁（不含住宿服务）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法人代表刘德永。
和远劳务公司：成立于2014年02月18日，注册资本人民币50万元，注册地址为重庆市长寿区晏家第六期定向销售住房C区3幢1-6，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91500115091221449D，经营范围：从事建筑相关业务（凭资质证书执业）；销售：建筑材料、装饰材料（以上二项皆不含危险化学品）、五金机电。**国家法律、法规禁止经营的不得经营；国家法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营。法人代表杜红。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年4月11日，杜红安排工人在焊接一车间进行E-J/2-4轴范围内的悬挂钢桁架及钢桁架上方的管道、设备整体拆除（即第二榀钢桁架）。
21时，第二榀钢桁架切割完毕开始下放拆除钢桁架，施工现场主要由向军、陈斌、陈丹负责管理及指挥工人作业。下放拆除前，工人先采用15个3t手拉葫芦和1个2t手拉葫芦及30根额定吊重2t、3t的高强工业长丝吊带（有14个吊点上下端均有高强吊带，另有15、16#共2个上挂点直接挂于上层钢结构上，只有下端起重钩与钢桁架之间各有1根吊带）形成16个吊挂点，将悬挂钢桁架整体吊挂在不在拆除范围内上层型钢、钢梁上，然后将待拆除的钢桁架原有的悬挂点和与不拆除部分的连接点解除，使钢桁架及钢桁架上其它管道、设备自重全部由16个吊挂点承担，然后由陈斌、陈丹2名指挥人员站在钢桁架下方指挥，让16名工人站在钢桁架下方对应于吊挂点的位置拉动手拉葫芦，整体下放钢桁架。
钢桁架整体下放约10～20cm时，3#吊点2t葫芦起重钩被双肢角钢吊杆下端的钢板抵紧，无法继续下放。陈斌指挥工人停止下放，然后到3#吊点位置，安排人员坐升降机到起重钩位置将起重钩推移，避开吊杆下端的钢板。然后陈斌回到10#吊点附近继续指挥下放钢桁架。
21时54分51秒，钢桁架再下放10～20cm时，1#、2#、3#吊点位置附近钢桁架开始倾斜、坍塌，54分54秒，钢桁架及钢桁架上的管道、设备全部坍塌至地面，坍塌总共历时约3秒。用于下降钢桁架拆除的16个吊挂点发生13处吊带断裂、2个手拉葫芦破坏、1个手拉葫芦挂点型钢销孔破坏，将2名指挥人员和10名工人撞击压埋于钢桁架下方，导致2人当场死亡、2人送医院抢救无效死亡，另8人不同程度受伤。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，渝北区人民政府立即启动了应急救援预案，区政府办公室、区委宣传部、区公安分局、区安监局、区经信委等部门立即赶赴事故现场开展应急救援和现场处置工作，市安监局立即赶赴现场指导救援处置工作。事故得到及时有效控制，无次生事故发生。目前，死者已全部火化，死者家属情绪稳定。伤者得到有效救治已全部出院。无重大舆情发生，无不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
序号姓名性别年龄身份住址伤亡情况
1陈斌男47班组
组长重庆市江北区港机新村6号死亡
2陈丹男31工人重庆市江北区鱼嘴镇仰山村7组死亡
3何兴明男65工人重庆市江北区鱼嘴镇望龙村11组死亡
4包明全男54工人重庆市长寿区云集镇福胜村8组死亡
5孙继红女42工人重庆市江北区港机村受伤
6胡佐林男47工人重庆市渝北区洛碛镇上坝村5组受伤
7包绍勇男43工人重庆市渝北区洛碛镇合药路15号受伤
8罗显兵男50工人重庆市长寿区邻封镇保家村9组受伤
9黄强男27工人四川省邻水县城北镇白佳村5组受伤
10罗良库男40工人贵州省遵义市汇川区团泽镇群兴村受伤
11陈方龙男38工人重庆市綦江县扶欢镇盘石村1组受伤
12李大洪男50工人重庆市江北区鱼嘴镇楼房村3组受伤
（二）直接经济损失情况
1.丧葬及善后赔偿费用：511.2万元。
2.财产损失：1万元。
以上合计：512.2万元。
四、事故现场勘查情况
焊接一车间B-J/1-5轴线需拆除的钢桁架及设施分为两块。事故发生前，A区域B-E/1-4范围的钢桁架及设施已拆除清理完；B区域E-J/2-4范围的桁架梁及部分设施坍塌至地面，钢桁架长度约30m，宽度约14m，面积约420m2。
坍塌区域上层纵横钢桁架主骨架Ⅰ20工字钢组成，横向9根，长约14m，纵向2道，除右侧通长外，左侧间断布置。下层钢桁架纵梁由15根Ⅰ16工和Ⅰ18工字钢（含灯槽梁）组成（见图1）。钢桁架上安装有各种管道支架和管道，在钢桁架中后部有一台工艺除尘设备（根据长安厂提供资料，重量约3t，见图2）。桁架梁整体拆除采用手拉葫芦多点挂吊下降至地面（见图3），在地面分解切割，需下降高度约4.3m。
经现场勘验，在整体拆除的钢桁架节点位置分布有16个手拉葫芦吊点，吊点编号按3号门进门左侧编号为1～7#吊点，右侧编号为8～14#吊点，中间为15#、16#吊点（见图4）。除3#吊点为2t手拉葫芦外，其余15个吊点为3t手拉葫芦。
15#、16#2个手拉葫芦上挂点为吊钩直接吊挂在7m层储运平台钢结构上（Ⅰ16型钢腹板销孔中），下吊点采用高强工业长丝吊带绑扎在钢桁架节点上；其余14个手拉葫芦上挂点采用2t、3t高强工业长丝吊带缠挂在厂房结构的双角钢吊杆和型钢横梁上（左侧3#上挂点吊带缠绕在双肢角钢[6mm厚∠60mm角钢对角组装]垂直吊杆上的连接板[7mm厚]位置的卡板上（见图5），卡板用长约230mm、宽约100mm、厚约7mm中间割有凹槽的钢板加工制作而成（见图6），卡板凹槽直接卡在双肢角钢垂直吊杆上的连接板上，其他1#、2#、4#、5#上挂点吊带已断裂掉落，上挂点位置与3#相同。6#、7#上挂点吊带缠绕在7m层储运平台钢结构横梁上；右侧10#、11#、12#、13#上挂点吊带缠绕在上层横梁上，8#、9#、14#上挂点吊带已断裂掉落，上挂点位置应与10#、11#、12#、13#相同，吊带捆绑方式相同，下吊点采用2t、3t高强工业长丝吊带绑扎在钢桁架节点上，上挂点、下吊点分别与手拉葫芦挂钩、起重钩相连）。现场共采用30根吊带（2t、3t），但吊带新旧不一。上挂点和下吊点的吊带捆绑方式基本相同，采用双带结套式提升（见图7、图8）。
事故现场发现1#、2#、4#、5#、6#、8#、9#、14#吊点上吊带断裂，10#、11#、12#、13#、15#吊点下吊带断裂，共13根吊带断裂。3#2t和7#3t手拉葫芦破坏、16#3t手拉葫芦上挂点型钢销孔破坏（事故现场勘察平面图见图9）。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
C206搬迁及C207建设工程未编制《钢桁架拆除专项施工方案》，钢桁架拆除时手拉葫芦布局不合理，致使手拉葫芦受力不均衡；加之吊带捆绑位置及捆绑方式不当，致使吊带承载能力下降；工人操作下放手拉葫芦不同步，加剧受力不均衡、增加动载荷，引起吊带断裂、钢桁架整体坍塌，是本次起重伤害事故的直接原因。
（二）间接原因
1.通用机械公司
（1）违反施工组织程序。在未签订施工总承包合同、未签订项目管理责任书、未取得开工指令的情况下违规进行施工。
（2）违反技术管理规定。一是《施工组织设计》未经监理单位和建设单位审批；二是未编制《钢桁架拆除专项施工方案》。
（3）项目存在“以包代管”现象，未对施工现场实施有效安全管理，违章指挥工人冒险作业。一是未组建项目施工管理团队；二是未安排项目负责人、技术负责人、施工员实施现场安全管理；三是项目施工主要管理人员为和远劳务公司人员；四是施工现场违规进行吊装拆除作业。
2.联盛公司
（1）未按规定实施监理。允许施工单位在未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下违规施工。
（2）未按规定编制相关文件及审查相关资料。一是未编制《安全监理实施细则》；二是未督促施工单位编制《钢桁架拆除专项施工方案》；三是未对施工现场的施工人员资格进行审查。
3.长安汽车渝北工厂
（1）违规组织施工作业。一是在施工单位未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下，批准施工单位作业申请。二是违规为施工方办理《动火作业许可证》《高处作业许可证》《临时用电线路许可证》，且现场审查时未确认建设手续。三是在施工早会中只安排施工进度，忽略了该工程的合法性，建设手续、专项施工方案。
（2）未严格执行本单位的安全生产规章制度。一是未严格执行本公司制定的《相关方环境、职业健康安全管理程序》《危险作业审批管理程序》相关要求，督促施工单位编制《项目安全管理方案》。二是管理人员在4月5日至11日的《相关方安全巡查表》《相关方安全检查表》的“作业手续齐全、并进行现场公示”一栏打勾。
（3）未对施工单位在厂区施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工过程中违规吊装拆除作业的安全隐患。
（三）事故性质
通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起较大生产安全责任事故。
六、相关职能部门履职情况
（一）渝北区经信委履职情况
根据区委、区政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝北委发〔2017〕13号）明确的职责，区经信委负责工业行业安全生产监督管理。按照分级分类、属地管理原则，负责规模以上已建成工业企业以及企业设备安装、技术改造升级（不含新、改、扩项目）的监督管理。辖区内工业行业企业的日常监管工作由该委安监中心负责。
日常安全监管情况：根据《关于印发渝北区加强安全生产年度监督检查计划制定与实施工作方案的通知》（渝北安委〔2017〕2号）要求规定：存在“蓝色”风险和上年度未被评估为“灰、褐、黑”类的生产经营建设单位，每两年检查1次。区经信委组织行业专家对辖区内规模以上工业企业的安全风险进行了评估，长安汽车渝北工厂被评为低风险企业，即蓝色风险企业，检查频次为每两年1次。按照年度监督检查计划，区经信委已于2017年11月23日对长安汽车渝北工厂开展了安全执法检查。
（二）渝北区双凤桥街道办事处履职情况
按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”和谁主管谁负责的原则，根据市委、市政府《关于推进安全生产领域改革发展的意见》（渝委发〔2017〕15号）以及区委、区政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝北委发〔2017〕13号）精神，中央在渝企业、市属企业、规模（限额）以上企业、各类功能区以区县为主，规模（限额）以下企业以乡镇（街道）为主。
日常安全监管情况：由于长安汽车渝北工厂属规模以上企业，按相关文件规定，街道不承担安全监管责任。鉴于渝北工厂位于双凤桥街道行政区域内，街道仍将渝北工厂作为一般检查单位纳入每年的安全监督检查计划，并为渝北工厂建立了“一企一档”档案。双凤桥街道每年均与重庆立卓科技公司技术专家对该厂外部一般场所开展安全检查并出具检查报告。2017年8月，街道对该厂开展了安全检查。2018年计划8月对其开展检查。
经调查，针对本次事故项目，长安汽车渝北工厂未向渝北区经信委及双凤桥街道进行报备，属于企业生产经营自主行为。渝北区经信委和双凤桥街道在履行行业监管以及属地监管职责过程中，严格按照相关规定将渝北工厂纳入日常监管对象，并根据年度计划按时对其开展日常安全监督检查，认真履行了职责。调查中，未发现区经信委及双凤桥街道等单位或相关人员存在滥用职权、玩忽职守、失职失责等问题。根据《中国共产党问责条例》等相关规定，按照依规依纪、实事求是原则，建议对区经信委、双凤桥街道不予问责。 七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究刑事责任的人员
陈斌，钢桁架拆除作业现场指挥人员。陈斌违规站在待拆除的钢桁架下方指挥施工，要求16名工人冒险站在钢桁架下方操作手拉葫芦下放拆除钢桁架，其行为加重事故的危害后果。陈斌对本次事故负有直接责任，本应移交司法机关依法追究刑事责任，鉴于已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。
（二）建议追究刑事责任的人员
1.杜华柱，通用机械公司第一项目部部长，事故项目负责人。未组织编审《施工组织设计》《钢桁架拆除专项施工方案》；在施工总承包合同未签订的情况下，违章安排和远劳务公司杜红直接跟长安汽车渝北工厂邓川联系开展施工作业；未到施工现场排查消除生产安全事故隐患，对工人违规施工行为失管。杜华柱对本次事故负有责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
2.邓川，长安汽车渝北工厂制造处PE板块工程建设室工作人员，C206搬迁及C207建设工程项目团队的计划管理专员，具体负责该项目的总体协调推进。在通用机械公司未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下，违章协调组织通用机械公司施工作业。邓川针对通用机械公司的施工情况专门成立“渝北工厂C206C207项目交流微信群”，对该项目施工进度进行总体协调推进。4月9日，邓川在《动火作业许可证》《高处作业许可证》《临时用电线路许可证》《相关方安全巡查表》违规确认作业手续齐全，以上情况与该工程未签订施工总承包合同、未取得开工指令的事实不符。邓川对本次事故负有责任，且涉嫌违章指挥，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
3.杜红，重庆和远建筑劳务有限公司总经理兼法定代表人，事故工程现场负责人。在未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、无《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下，安排工人凭经验实施钢桁架拆除作业。杜红对本次事故负有责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
4.刘??，联盛公司驻长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目总监理工程师，具体负责该工程项目监理全面工作。在该项目未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下，允许通用机械公司违规施工；未对施工人员资格进行审查。刘??对本次事故负有责任。事故发生后，为逃避责任，于2018年4月13日组织销毁与事故工程有关的监理例会记录、监理日志等资料。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
5.代胜，联盛公司驻长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目土建监理工程师。其违规对违反施工组织程序施工项目实施日常监理，未及时消除施工过程中违规吊装拆除作业的安全隐患，并于4月8日在微信工作群中发放电子《监理通知单》督促事故工程施工进度。代胜对本次事故负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
6.饶毅，C206搬迁及C207建设工程通用机械公司安全管理人员。工程施工期间，饶毅仅于4月9日及11日到施工现场查看2次，未履行安全管理职责，未有效排查消除生产安全事故隐患，对工人违规施工行为失管。饶毅对本次事故负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
7.姜文博，长安汽车渝北工厂制造处PE板块工程建设室职工，协助邓川负责事故项目的总体协调推进，邓川缺位期间，由姜文博组织召开“施工早会”，安排相关工作。4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博在施工单位申办的《动火作业许可证》《高处作业许可证》《临时用电线路许可证》上违规确认该工程手续齐全，同时，4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博也在《相关方安全巡查表》上也确认该项目作业手续齐全，以上情况与该工程未签订施工总承包合同、未取得开工指令的事实不符。姜文博对本次事故负有责任，且涉嫌违章指挥。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
8.向军，重庆和远建筑劳务有限公司事发现场管理人员。违章指挥工人进行钢桁架拆除作业，对事故现场未进行有效安全管理，未及时消除生产安全事故隐患。向军对本次事故负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。
（三）建议由重庆机电控股（集团）公司给予责任追究的人员
通用机械公司在本次事故项目中违反施工组织程序、违反技术管理规定、项目存在“以包代管”现象且未对施工现场实施有效安全管理，建议由其上级公司机电集团对本次事故负有责任的人员进行责任追究：
1.金春江，通用机械公司副总经理，分管技术、安全及项目管理工作。通用机械公司在事故项目未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下，违规实施施工作业。金春江未严格履行安全管理责任，对本单位的安全生产工作督促检查不力，未对第一项目部实施有效管理，未督促第一项目部按照施工组织程序开展施工。针对上述行为，建议由机电集团对其进行责任追究。
2.潘宗玉，通用机械公司工程管理中心高级经理，负责组织开展工程管理中心工作。未对事故项目实施有效管理，对该项目存在违反施工组织程序违规施工行为和“以包代管”现象负有责任。针对上述行为，建议由机电集团对其进行责任追究。
（四）建议由重庆长安汽车股份有限公司给予责任追究的人员
长安汽车渝北工厂违规同意施工单位违章进场施工，未严格执行本单位的安全生产规章制度，未对施工单位在厂区施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工过程中违规吊装拆除作业的安全隐患。建议长安汽车对本次事故负有责任的人员进行责任追究：
1.叶帅华，长安汽车渝北工厂制造处PE板块负责人，渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目团队的项目管理经理。作为项目管理经理，未组织召开项目日例会、周例会，未牵头定期检查通用机械公司入场作业的建设进度，未及时向该项目的项目总监段晓红汇报项目建设进度情况，未落实本项目实施区域的安全监管职责；作为渝北工厂制造处PE板块负责人，未严格落实《危险作业审批管理程序》相关要求，未对通用机械公司的危险作业信息的真实性进行确认，未对通用机械公司的高处及动火等危险作业方案进行核实，也未指定渝北工厂的危险作业协调员，违规审批同意通用机械公司办理《危险作业许可证》。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
2.孙建军，长安汽车渝北工厂焊接一车间主任。未严格落实《危险作业审批管理程序》相关要求，未对通用机械公司的危险作业信息的真实性进行确认，未对通用机械公司的高处及动火等危险作业方案进行核实，违规审批同意通用机械公司办理《危险作业许可证》。在属地车间的日常安全检查中，未及时发现并消除生产安全事故隐患。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
3.黄文，长安汽车渝北工厂安全环保处整车工厂安全室安全工程师，具体负责办理相关方（施工单位）入场作业的审核把关工作。未严格落实《相关方环境、职业健康安全管理程序》相关要求，在通用机械公司未针对本次项目工程编制《项目安全管理方案》，其本人也未对《项目安全管理方案》进行评审的情况下，违规批准通用机械公司从业人员入场作业；未严格落实《危险作业审批管理程序》相关要求，未对通用机械公司的危险作业信息的真实性进行确认，未对通用机械公司的高处及动火等危险作业方案进行核实，违规审批同意通用机械公司办理《危险作业许可证》。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
4.王成，渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目团队的现场技术工程师。王成进入“渝北工厂C206C207项目交流微信群”后，知晓通用机械公司的施工进度及施工计划，但其作为现场技术工程师，未及时制止通用机械公司在未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未进行审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下违规施工行为。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
5.张彬，长安汽车渝北工厂焊接一车间安全员。张彬每日组织召开安全早会，了解各施工单位（含通用机械公司）的施工进度、施工计划及安全状况。张彬对通用机械公司入场作业的日常安全督查中，未及时发现并制止通用机械公司在未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未进行审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下违规施工行为。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
6.黄小忠，长安汽车渝北工厂焊接一车间安全员。4月10日及11日两天晚上，负责焊接一车间的现场安全，协调通用机械公司施工作业要求，未及时发现并制止工人在钢桁架下违章拆除作业的安全隐患。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
7.段晓红，长安汽车渝北工厂副厂长（分管制造处和物流处），渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目团队的项目总监，全面负责该项目建设管理工作。未组织召开该项目建设过程中的日常例会，未对通用机械公司的施工进度进行有效管理，未对该项目施工过程进行有效安全管控。针对上述行为，建议由长安汽车对其进行责任追究。
（五）建议给予行政处罚的单位和个人
1.建议给予行政处罚的单位
（1）通用机械公司。违反施工组织程序和技术措施规定，在未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下违规进行施工；未安排专人对钢桁架吊装拆除危险作业进行现场安全管理；未有效排查生产安全事故隐患，未及时发现并制止工人违章冒险作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十条、第四十三条的规定，通用机械公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其罚款65万元的行政处罚。
（2）联盛公司。未按规定实施监理，允许施工单位在未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下违规施工；未按规定编制《安全监理实施细则》等相关文件，也未按规定审查施工单位的《施工组织设计》《钢桁架拆除专项施工方案》及施工人员资质。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十五条、第二十八条的规定，联盛公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其罚款60万元的行政处罚。
（3）长安汽车渝北工厂。在施工单位未签订施工总承包合同、《施工组织设计》未经审批、未编制《钢桁架拆除专项施工方案》、未取得开工指令的情况下，违规同意施工单位入场施工作业；未严格执行本单位《相关方环境、职业健康安全管理程序》《危险作业审批管理程序》等安全生产规章制度相关要求，未督促施工单位编制《项目安全管理方案》，未对施工单位危险作业信息的真实性进行确认，未对施工单位高处及动火等危险作业方案进行核实，违规办理《高处作业许可证》《动火作业许可证》；未对施工单位在厂区施工进行有效安全管理，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十一条、第四十六条第二款的规定，长安汽车渝北工厂对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由重庆市安监局给予其罚款55万元的行政处罚。
2.建议给予行政处罚的人员
（1）刘甫利，通用机械公司总经理，该公司安全生产第一责任人。刘甫利未有效履行安全管理职责，对本单位的安全生产工作未进行有效督促检查，未制止事故项目违反施工组织程序及技术管理规定违规施工行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，刘甫利对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由重庆市安监局对其处以罚款人民币6万元的行政处罚。
（2）雷冬菁，联盛公司总经理，该公司安全生产第一责任人。雷冬菁未有效履行安全管理职责，对公司第四事业部的安全生产工作未进行有效督促检查，未及时消除事故项目的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，雷冬菁对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由重庆市安监局对其处以罚款人民币8万元的行政处罚。
（3）范正文，长安汽车渝北工厂党委书记、厂长，该工厂安全生产第一责任人。范正文对本单位的安全生产工作督促检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，未严格有效履行安全管理职责。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，范正文对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由重庆市安监局对其处以罚款人民币12万元的行政处罚。
（六）其他处理建议
1.建议由联盛公司对本次事故负有责任的其他人员按照公司管理规定进行责任追究。
2.建议由通用机械公司按照合同约定对和远劳务公司进行责任追究。
八、事故防范和整改措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
（一）通用机械公司应当进一步加强企业主体责任的落实，督促安全管理人员认真履行职责，加强隐患排查，落实现场管理。督促从业人员遵守安全生产法律、法规，加强对从业人员的安全教育培训，教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，按照相关施工方案进行规范施工。
（二）联盛公司应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
（三）长安汽车渝北工厂应当深刻吸取此次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强对相关方在厂区内施工的安全管理，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。
（四）渝北区经信委和双凤桥街道办事处应加强安全生产管理工作。严格落实“党政同责、一岗双责”及“三个必须”的安全生产管理体制。要按照职责分工，进一步强化辖区内企业安全监管责任，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加强隐患排查工作。对本次事故暴露出来的安全管理薄弱环节，及时制定整改措施，开展专项检查，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。
（五）渝北区人民政府应当认真梳理现有安全生产责任制政策规定，更加细化各部门的安全生产职责，督促各行业主管部门各司其职、各尽其责、通力合作，夯实全区安全生产管理工作。
渝北区长安汽车渝北工厂
“4·11”较大起重伤害事故调查组
2018年9月3日