宁海县供销再生资源有限公司东门收购站“11.15”高处坠落死亡事故调查报告

 2016年11月15日15时左右，宁海县供销再生资源有限公司东门收购站在宁海凯盛文具厂区内进行废料装车时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2016年11月15日成立了由跃龙街道办事处、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县供销联社等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。

　　一、事故发生单位概况

　　宁海县供销再生资源有限公司东门收购站成立于2005年03月28日，类型：有限责任公司分公司，住所：宁海县跃龙街道德星路399号场地26区，负责人：叶XX，营业期限：2005年03月28日至2023年02月19日止长期，统一社会信用代码：91330226772325104U，经营范围：生产性废旧金属收购、生活性废旧物资收购。

　　宁海县供销再生资源有限公司东门收购站与宁海县供销再生资源有限公司之间为承包经营关系，双方于2016年9月13日签订了网点承包经营协议书，承包期限自2016年9月15日至2017年9月14日，其中规定东门收购站为财务独立核算单位，并且双方在网点承包经营协议书、承诺书、责任状中均约定东门收购站在经营过程中发生生产安全事故的，由东门收购站承担一切责任和损失。

　　宁海县凯盛文具有限公司与宁海县供销再生资源有限公司东门收购站之间于2015年5月1日签订废料买卖合同，有效期至2017年4月30日，双方约定废料装卸运输等安全责任由后者自行负责。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2016年11月15日下午，宁海县供销再生资源有限公司东门收购站员工林成利驾驶浙BX129S号轻型自卸货车来到宁海凯盛文具有限公司回收废铁料,同行人员为员工隆树望、尤传书。林成利将货车停放在冲件车间门口后，驾驶一辆叉车与隆树望一起到货车西侧通道尽头将废铁料运载过来，尤传书负责在货车货厢上整理装载的废铁料。15时20分，尤传书站立在货车满载的废铁料顶部，用钢制铁耙拉扯废铁料时，因用力过猛，失去平衡，从货物顶部坠落至地面，头部着地。15时21分，宁海县凯盛文具有限公司的车间主任魏祖康走出冲件车间时发现倒在地上的尤传书，此时尤传书头部流血，昏迷不醒，他立即向公司领导汇报，并叫仓库保管员胡莲聪拨打120报警电话求救。120救护车到达现场后，将尤传书送往宁海县第一医院进行抢救，后经医院抢救无效死亡。

　　经调查发现，事发时浙BX129S号轻型自卸货车装载的废铁料顶部距离地面约3.2米，尤传书未佩戴安全帽、安全绳等相关个人防护装备。尤传书居民死亡医学证明（推断）书上的死亡原因为“重度颅脑损伤”。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者：尤传书，男，汉族，出生日期：1972年07月06日，住址：安徽省宿州市灵璧县尤集镇六路村四组142号，身份证号码：34222419720706097X。事故直接经济损失为人民币捌拾万元整。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）事故的直接原因

　　宁海县供销再生资源有限公司东门收购站员工尤传书在高处作业时未佩戴安全帽、安全绳等个人防护装备，整理货物时用力过猛，导致其本人坠落死亡，是此起事故发生的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　 1.宁海县供销再生资源有限公司东门收购站未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，未如实记录安全生产教育和培训情况，未将事故隐患排查治理情况如实记录，是此起事故发生的间接原因之一。

　　2. 宁海县供销再生资源有限公司东门收购站主要负责人叶XX未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现并阻止员工冒险采用危险方式作业，是此起事故发生的间接原因之一。

　　（三）事故的性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）宁海县供销再生资源有限公司东门收购站员工尤传书，在高处作业时未佩戴安全帽、安全绳等个人防护装备，整理货物时用力过猛，导致其本人坠落死亡，对此起事故的发生负有责任，鉴于其本人已经在事故中死亡，建议免于责任追究。

　　（二）宁海县供销再生资源有限公司东门收购站未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，未如实记录安全生产教育和培训情况，未将事故隐患排查治理情况如实记录，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局给予宁海县供销再生资源有限公司东门收购站相应的行政处罚。

　　（三）宁海县供销再生资源有限公司东门收购站主要负责人叶XX未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现并阻止员工冒险采用危险方式作业，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局给予叶XX相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）宁海县供销再生资源有限公司东门收购站：

　　1.立即召开一次全体员工安全会议，通报此起事故发生的经过和原因，有效开展对从业人员的安全生产教育和培训，切实落实从业人员对于个人防护装备的佩戴、使用，并如实记录和完善安全生产教育和培训台帐，充分汲取事故教训，杜绝类似事故的再次发生。

　　2.今后的废料回收工作过程中，严格遵守交通管理部门的法律法规，杜绝货车的超限超载现象。

　　（二）宁海县供销再生资源有限公司：

　　加强对公司内部承包经营单位的安全监管，定期安排力量对承包经营单位进行安全检查，督促经营单位自查自改，消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

　　上述单位严格落实整改措施，并在一个月内将整改和处理情况书面上报宁海县安全生产监督管理局。